Behandeling van pulmonale hypertensie

• Diuretica zijn nodig om het oedeem als gevolg van rechterhartfalen onder controle te houden en thuiszuurstof om hypoxie te corrigeren.
  
• Antistolling wordt aanbevolen bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH) en is essentieel voor patiënten met chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH).
  • Primaire (idiopathische) pulmonale hypertensie wordt behandeld met anticoagulantia (omdat het vrijwel onmogelijk is om persisterende micro-emboli als oorzaak uit te sluiten).
    
• Calciumkanaalblokkers zijn geïndiceerd bij een kleine subset van patiënten met idiopathische hypertensie die een vaso-reactieve respons vertonen bij katheterisatie van het rechterhart.
  
• Bij patiënten met groep 1 pulmonale arteriële hypertensie (idiopathische PAH, PAH geassocieerd met bindweefselaandoeningen - voornamelijk gezien bij sclerodermie) (1,4).
  • In gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat specifieke geneesmiddelen gunstig zijn voor verbetering van de symptomen, vertraagde ziekteprogressie en verbeterde overleving.
  • Er zijn drie hoofdcategorieën geneesmiddelen: prostanoïden die iv, per vernevelaar of onderhuids worden toegediend (bijv. epoprostenol, iloprost, treprostinil), endotheelreceptorantagonisten (bijv. bosentan, ambrisentan) en fosfodiësteraseremmers (bijv. sildenafil, tadalafil).
    • Deze medicijnen worden alleen voorgeschreven door de aangewezen centra.
    • Bijwerkingen zijn onder andere blozen, hoofdpijn, maag-darmstoornissen en hypotensie.
    • Endotheline-receptorantagonisten vereisen maandelijkse leverfunctiecontrole.

CTEPH (4)

• De voorkeursbehandeling voor patiënten met CTEPH is chirurgie met pulmonale endarterectomie (PEA).
• Levenslange antistolling wordt ook aanbevolen; antiplatelettherapie is geen alternatief.
• De meerderheid van de patiënten kan worden genezen met normalisatie van de pulmonale druk na een operatie met verbetering van de symptomen en prognose, met een overleving van > 90% over 5 jaar.
• Patiënten die ongeschikt zijn voor een pulmonale endarterectomieoperatie en patiënten die na een pulmonale endarterectomieoperatie nog steeds residuele PH hebben, kunnen in aanmerking komen voor behandeling met de hierboven beschreven geneesmiddelen.

Endotheline-receptorantagonisten (4)

• Een systematische review concludeerde (1)
  • endotheelreceptorantagonisten waarschijnlijk de inspanningscapaciteit verhogen, de functionele klasse van de World Health Organization verbeteren (een meting
    (een maat voor hoe ernstig iemands symptomen van pulmonale hypertensie zijn), en kunnen het sterftecijfer en de symptomen bij mensen met PAH verbeteren;
    Ze kunnen echter ook het risico op leverschade verhogen, hoewel dit zelden voorkomt.

Bij geselecteerde patiënten die ondanks optimale medische therapie klasse 4 symptomen hebben, kan bilaterale long- of hartlongtransplantatie worden overwogen. De 5-jaars overleving na transplantatie is ongeveer 50-60%.

Opmerkingen:

• Een meta-analyse toonde bewijs voor een verbetering van de overleving bij patiënten die werden behandeld met de doelgerichte therapieën die zijn goedgekeurd voor pulmonale arteriële hypertensie (2).
  • Met betrekking tot de effecten van de verschillende klassen van geneesmiddelen (prostanoïden, tromboxaansynthaseremmers, endotheelreceptorantagonisten en fosfodiësteraseremmers type 5), kwam er geen statistisch significante heterogeniteit tussen de groepen naar voren in subgroepanalyses van de totale mortaliteit of tussen de subgroepen die elk van de behandelingen testten.
    
• De klinische classificatie van pulmonale hypertensie is nuttig bij het begrijpen van de verschillende etiologie en het bepalen van de behandeling (3,4):
  • Groep 1 Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)
    • idiopathische PAH
    • PAH geassocieerd met bindweefselziekte: voornamelijk gezien bij sclerodermie
  • Groep 2 Linker hartziekte
    • PH geassocieerd met disfunctie van het linker hart, systolisch, diastolisch of een klepaandoening
  • Groep 3 Longaandoeningen
    • PH bij patiënten met COPD of interstitiële longziekte
  • Groep 4 Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie
  • Groep 5 Onduidelijke en multifactoriële mechanismen
    • Zeldzame ziekten.
      
• World Health Organization classificatie functionele status bij primaire pulmonale hypertensie:
  • klasse I - geen beperking op fysieke activiteit functioneel
  • klasse II - lichte beperking functionele klasse
  • III - uitgesproken beperking functioneel
  • klasse IV - niet in staat om enige fysieke activiteit uit te voeren zonder symptomen.

Referenties:

1. Liu C, Chen J, Gao Y, Deng B, Liu K. Endotheline receptorantagonisten voor pulmonale arteriële hypertensie. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 26;3(3):CD004434. doi: 10.1002/14651858.CD004434.pub6. (Geraadpleegd op 15 Aug 2022)..
2. Galie N et al. Een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij pulmonale arteriële hypertensie Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):394-403..
3. Britse Hartstichting (juni 2022). Longen onder druk: Impact van BHF-steun voor onderzoek naar pulmonale hypertensie. Beschikbaar op https://www.bhf.org.uk/what-we-do/our-research/impact-of-pulmonary-hypertension
4. Humbert M et al. ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS richtlijnen voor de diagnose en behandeling van pulmonale hypertensie. Eur Heart J. 2023 Feb 23:ehad005.