Trombectomie bij acute beroerte

Er zijn aanwijzingen voor het voordeel van mechanische trombectomie bij acute ischemische beroerte (AIS) door emergente occlusie van grote vaten (ELVO) in de voorste circulatie.

• Het is van cruciaal belang om de criteria te definiëren voor het evalueren en selecteren van patiënten met ELVO voor endovasculaire behandeling, aangezien tussen 3% en 22% van de patiënten met AIS potentieel in aanmerking komt voor mechanische trombectomie (1), afhankelijk van de gebruikte specifieke selectiecriteria.
  • naast het gebruik van intraveneuze (IV) trombolyse bij spoedeisende occlusie van grote vaten (ELVO), is endovasculaire therapie (EVT) zeer efficiënt gebleken bij geselecteerde patiënten met een acute beroerte. De indicaties voor EVT zijn geëvolueerd van het tijdperk van trombolyse naar de profilering van individuele patiënten.
    
    
  • rigoureuze klinische onderzoeksgegevens ondersteunen mechanische trombectomie bij patiënten met intracraniële en extracraniële occlusies van de interne halsslagader (ICA), inclusief tandem- of geïsoleerde occlusie van de M1- en M2-segmenten van de MCA (middelste hersenslagader)
    • de richtlijnen 2018 van de American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) voor de vroege behandeling van patiënten met een acute ischemische beroerte
      • sterke aanbeveling om mechanische trombectomie met een stent retriever uit te voeren binnen zes uur na het begin van de symptomen zonder voorafgaande intraveneuze (iv) alteplase
  • bij patiënten met een beroerte ouder dan 18 jaar
  • met niet-significante invaliditeit vóór de beroerte (d.w.z. een gemodificeerde Rankin-schaalscore, mRS = 1),
  • een gedocumenteerde oorzakelijke occlusie van de interne halsslagader (ICA) of middelste cerebrale slagader (MCA) segment M1,
  • en specifieke klinische (d.w.z. National Institutes of Health Stroke Scale score >= 6)
  • en radiologische (d.w.z. Alberta stroke program early CT score, ASPECTS >= 6) kenmerken
  • volgens de richtlijnen van 2018 moet iv-alteplase worden toegediend aan patiënten die daarvoor in aanmerking komen, zelfs als endovasculaire behandelingen worden overwogen, maar moet observatie na iv-alteplase om de klinische respons te beoordelen worden vermeden bij patiënten die mechanische trombectomie overwegen, omdat het risico van een dergelijke observatie groter zou zijn dan het voordeel.

Snelle, veilige en effectieve arteriële rekanalisatie om de bloedstroom te herstellen en de functionele uitkomst te verbeteren blijft het primaire doel van de behandeling van hyperacute ischemische beroerte

• het voordeel van intraveneuze trombolyse met recombinante weefseltypeplasminogeenactivator voor patiënten met een ernstige beroerte door occlusie van een grote slagader is beperkt
• sinds november 2014 hebben positieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar mechanische trombectomie voor occlusie van grote vaten in de voorste circulatie geleid tot een revolutie in de zorg voor patiënten met een acute ischemische beroerte
  • de werkzaamheid is ongeëvenaard door enige eerdere therapie in de beroertegeneeskunde, met een number needed to treat van minder dan 3 voor een verbeterd functioneel resultaat (2)
• een prospectief, gerandomiseerd, open-label, adaptief, internationaal onderzoek met patiënten met een beroerte als gevolg van occlusie van de interne halsslagader of het eerste segment van de middelste cerebrale slagader ter beoordeling van endovasculaire trombectomie binnen 24 uur na het begin toonde aan (4)
  • bij patiënten met grote ischemische beroertes resulteerde endovasculaire trombectomie in betere functionele uitkomsten dan medische zorg, maar was geassocieerd met vasculaire complicaties
  • hersenbloedingen kwamen in beide groepen niet vaak voor

Trombectomie kan onder algehele narcose of plaatselijke verdoving worden uitgevoerd.

• Veel voorkomende uitdagingen zijn tandemocclusies van de halsslagader en intracraniële vaten en vaste intracraniële stenose, die de endovasculaire toegang kunnen beperken; patiënten hebben vaak kronkelige en ectatische grote vaten, met een "opengevouwen" aortaboog of redundante halscarotislussen.
  
  
• Het primaire toegangspunt is de arteria femoralis, maar de radiale of brachiale benadering is een alternatief voor mensen met een aorto-iliale femorale aandoening; de directe carotisbenadering is ook voorgesteld, maar blijft impopulair vanwege bezorgdheid over de veiligheid.
  
  
• wanneer er sprake is van een tandemocclusie secundair aan carotisziekte in de hals, moet de interventionist beslissen welke laesie het eerst behandeld moet worden en of er een carotisstent geplaatst moet worden of alleen angioplastiek voor stenotische laesies.

Samenvattende punten (3):

• Trombectomie voor een beroerte in de voorste circulatie als gevolg van een bewezen proximale afsluiting van een groot bloedvat (carotis of M1) binnen 6 uur na het begin van de beroerte is veilig en zeer effectief en vormt de nieuwe zorgstandaard.
  
  
• in een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken waren de percentages patiënten met een goed (onafhankelijk) functioneel resultaat (mRS 0-2 bij 90 dagen) 46,0% (mechanische trombectomie) vs. 26,5% (beste medische behandeling); de meeste patiënten kregen ook intraveneuze trombolyse
  
  
• het gunstige resultaat van mechanische trombectomie is sterk afhankelijk van de tijd ("time is brain"), waarbij de beste resultaten worden bereikt wanneer er geen aanwijzingen zijn voor uitgebreid vroeg ischemisch hersenletsel (bijv. ASPECTS-score >5); als binnen 4,5 uur een goede recanalisatie wordt bereikt, is het absolute percentage van een goed functioneel resultaat 61%.
  
  
• complicaties van endovasculaire procedures kunnen het gevolg zijn van apparaatgerelateerd vaatletsel (perforatie, dissectie, subarachnoïdale bloeding), vasculaire toegang of radiologische contrastmiddelen.

Endovasculaire trombectomie bij occlusie van de basilairarterie:

• in RCT (n=507;China) leidde endovasculaire trombectomie 12 uur na beroerte tot betere functionele uitkomsten op 90 dagen vs beste medische zorg (in 104 [46%] vs 26 [23%], aRR 2,06; 95% CI, 1,46-2,91, p<0,001), maar meer procedurele complicaties & intracerebrale bloedingen (5% vs 0%) (5)
• in RCT (n=217, China) leidde trombectomie tot een hoger percentage patiënten met een goede functionele status na 90 dagen versus medische therapie [gemodificeerde Rankin-schaalscore 0 tot 3 bij 51 (46%) vs. 26 (24%); rate ratio, 1,81;95% CI,1,26-2,60; p<0,001], maar meer hersenbloedingen (6% vs 1%) (6)

Referenties:

1. Zivelonghi C, Tamburin S. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: the therapeutic window is larger but still "time is brain".Funct Neurol. 2018 Jan-Mar; 33(1): 5-6.
2. van der Zijden T et al. Current concepts in imaging and endovascular treatment of acute ischemic stroke: implications for the clinician.Insights Imaging. 2019 jun 13;10(1):64
3. Evans MRB et al. Revolutie in de acute ischemische beroertezorg: een praktische gids voor mechanische trombectomie.Pract Neurol. 2017 Aug;17(4):252-265
4. Sarraj A et al; SELECT2 Investigators. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023 Feb 10.
5. Chunrong T et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. N Engl J Med 2022; 387:1361-1372.
6. Jovin TG et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion.N Engl J Med 2022; 387:1373-1384