Universele classificatie van myocardinfarct (MI)

Type 1: Spontaan myocardinfarct

• Spontaan myocardinfarct als gevolg van ruptuur, ulceratie, fissurering, erosie of dissectie van de atherosclerotische plaque met als gevolg intraluminale trombus in een of meer van de kransslagaders die leidt tot verminderde myocardiale bloedstroom of distale plaatjesembolie met als gevolg myocytennecrose. De patiënt kan onderliggende ernstige CAD hebben, maar soms ook niet-obstructieve of geen CAD.

Type 2: Myocardinfarct secundair aan een ischemische onbalans

• in gevallen van myocardinfarct met necrose waarbij een andere aandoening dan CAD bijdraagt aan een onbalans tussen myocardiale zuurstoftoevoer en/of -vraag, bijv. coronaire endotheeldisfunctie, coronair vaatspasme, coronaire embolie, tachy-/brady-aritmieën, anemie, ademhalingsfalen, hypotensie en hypertensie met of zonder LVH.

Type 3: Myocardinfarct met overlijden als biomarkerwaarden niet beschikbaar zijn

• Hartdood met symptomen die wijzen op myocardischemie en vermoedelijk nieuwe ischemische ECG-veranderingen of nieuwe LBBB, maar overlijden voordat bloedmonsters konden worden verkregen, voordat de biomarker van het hart kon stijgen, of in zeldzame gevallen werden geen biomarkers van het hart verzameld.

Type 4a: Myocardinfarct gerelateerd aan percutane coronaire interventie (PCI)

• myocardinfarct gerelateerd aan percutane coronaire interventie wordt arbitrair gedefinieerd door een stijging van de cardiale troponinewaarden >5 x 99e percentiel URL bij patiënten met normale uitgangswaarden (<=99e percentiel URL) of een stijging van de cardiale troponinewaarden >20% als de uitgangswaarden verhoogd zijn en stabiel zijn of dalen. Daarnaast zijn vereist: (i) symptomen die wijzen op myocardischemie, of (ii) nieuwe ischemische elektrocardiografische veranderingen of een nieuw linkerbundeltakblok, of (iii) angiografisch verlies van de patency van een belangrijke kransslagader of een zijtak of aanhoudende slow-flow of no-flow of embolisatie, of (iv) beeldvormend bewijs van nieuw verlies van levensvatbaar myocard of nieuwe regionale wandbewegingsafwijking.

Type 4b: Myocardinfarct gerelateerd aan stenttrombose

• myocardinfarct gerelateerd aan stenttrombose wordt gedetecteerd door coronaire angiografie of autopsie in de setting van myocardischemie en met een stijging en/of daling van de waarden van cardiale biomarkers met ten minste één waarde boven het 99e percentiel URL.

Type 5: Myocardinfarct gerelateerd aan coronaire bypass-transplantatie (CABG)

• myocardinfarct gerelateerd aan CABG is arbitrair gedefinieerd door verhoging van cardiale biomarkerwaarden >10 x 99e percentiel URL bij patiënten met normale cTn-waarden bij aanvang (<=99e percentiel URL). Daarnaast is er sprake van (i) nieuwe pathologische Q-golven of nieuwe LBBB, of (ii) angiografisch gedocumenteerde nieuwe occlusie van de graft of nieuwe natieve kransslagader, of (iii) beeldvormend bewijs van nieuw verlies van levensvatbaar myocard of nieuwe regionale afwijking van de wandbeweging.
  
  

De universele definitie onderscheidt patiënten met:

• myocardinfarct als gevolg van plaquebreuk (type 1) van
• myocardinfarcten als gevolg van een onbalans in het aanbod van zuurstof aan de hartspier (type 2) secundair aan andere acute ziekten.
  
  
• patiënten met myocardnecrose, maar zonder symptomen of tekenen van myocardischemie, worden geclassificeerd als acuut of chronisch myocardinfarct
  
  
• Deze classificatie is in de praktijk niet algemeen geaccepteerd, omdat de diagnostische criteria voor type 2 myocardinfarct een breed scala aan presentaties omvatten en de implicaties van de diagnose onzeker zijn. Zowel myocardinfarct als type 2 myocardinfarct komen echter vaak voor bij meer dan een derde van alle gehospitaliseerde patiënten. Deze patiënten hebben slechte resultaten op korte en lange termijn, waarbij tweederde binnen 5 jaar overlijdt (1).

De derde universele definitie van myocardinfarct zorgde voor internationale consensus over de classificatie van myocardinfarct en -letsel (2):

• de diagnose myocardinfarct vereist bewijs van myocardnecrose in een klinische omgeving die consistent is met acute myocardischemie. Deze criteria vereisen detectie van een stijging en/of daling in cardiale biomarkerwaarden (bij voorkeur cardiale troponine) met ten minste één waarde boven het 99e percentiel bovenste referentielimiet, met ten minste een van de volgende:
  • (1) symptomen van myocardischemie,
  • (2. nieuwe of vermoedelijke nieuwe significante ST-segment T-golfveranderingen of nieuw linkerbundeltakblok,
  • (3) ontwikkeling van pathologische Q-golven op het elektrocardiogram,
  • (4) beeldvormend bewijs van verlies van levensvatbaar myocard of nieuwe regionale wandbewegingsafwijking of
  • (5) identificatie van intracoronaire trombus door angiografie of autopsie.

De classificatie (2) maakt onderscheid tussen type 1 myocardinfarct als gevolg van trombose van een atherosclerotische plaque en type 2 myocardinfarct als gevolg van een onbalans in de vraag naar zuurstof van het myocard in de context van een andere acute ziekte

• myocardinfarcten die zich presenteren als plotselinge dood (type 3), of
• na percutane coronaire interventie (type 4) en
• coronaire bypass transplantatie (type 5) zijn ook gedefinieerd
• Het is een uitdaging om onderscheid te maken tussen patiënten met myocardinfarct type 2 en patiënten met myocardnecrose zonder ischemie, bij wie de aanbevolen classificatie myocardletsel is, aangezien er een aanzienlijke overlap is tussen deze twee klinische entiteiten.

Afbeelding in modaal venster openen

Afbeelding in modaal venster openen

Acuut myocardinfarct wordt geclassificeerd wanneer troponineconcentraties verhoogd zijn met bewijs van dynamische verandering in afwezigheid van duidelijke myocardischemie, terwijl bij chronisch myocardinfarct troponineconcentraties onveranderd blijven bij seriële tests.

• een belangrijk onderscheid, aangezien de onderliggende pathologische mechanismen bij acuut en chronisch myocardinfarct waarschijnlijk verschillen
• de classificatie is omstreden en is gebaseerd op consensus onder deskundigen in plaats van bewijs uit prospectieve klinische onderzoeken (1)

Referentie:

• Chapman AR et al. Assessment and classification of patients with myocardial injury and infarction in clinical practice.Heart 2017;103:10-18
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Derde universele definitie van myocardinfarct. Eur Heart J 2012;33:2551-67.