Verwijzingscriteria uit de eerstelijnsgezondheidszorg - atriumfibrilleren (AF)

Dringende secundaire zorg is vereist als de patiënt cardiovasculair gecompromitteerd is door atriumfibrilleren.

De diensten voor patiënten met AF variëren van locatie tot locatie. Sommige ziekenhuizen bieden open toegang tot Echo en andere bieden gespecialiseerde AF-klinieken (vaak snelle toegang). Veel patiënten met AF hebben hartfalen en worden verzorgd in hartfalenklinieken.

Indicaties voor spoedritmecontrole (1)

Patiënten met aanhoudend boezemfibrilleren op het moment van de eerste evaluatie, zoals bevestigd door elektrocardiografie met 12 afleidingen, en

• met zeer langzame of snelle ventriculaire snelheden (gewoonlijk <40 spm en >150 spm),
• bewijs van hemodynamische instabiliteit,
• ernstige symptomen,
• of gedecompenseerd hartfalen
  
  
• moet worden doorverwezen naar de spoedeisende hulp voor stabilisatie en mogelijk elektrische cardioversie
• in geval van onbekende duur van atriumfibrilleren
  • cardioversie moet worden voorafgegaan door transoesofageale echocardiografie om intracardiale trombus uit te sluiten
  • Patiënten moeten gedurende ten minste vier weken na de elektrische cardioversie anticoagulantia gebruiken om het risico op trombo-embolie te verminderen.

Ritmecontrole moet worden bevorderd (1):

• in aanwezigheid van significante symptomen gerelateerd aan atriumfibrilleren of vermoedelijk door tachycardie veroorzaakte cardiomyopathie
• kan ook de voorkeur verdienen bij jongere (<65 jaar) patiënten met paroxysmaal boezemfibrilleren, aangezien ritmecontrole alleen waarschijnlijk zal leiden tot progressie naar langdurig persistent boezemfibrilleren over een bepaalde periode, dat later moeilijker te controleren zal zijn en een risico inhoudt op de ontwikkeling van tachycardie geïnduceerde cardiomyopathie.

Indicaties voor verwijzing naar gespecialiseerde zorg (1)

• initiële aanpak van de hartfrequentiecontrole is mislukt of wordt niet goed verdragen
  
  
• eerstelijns ritmecontrole wordt overwogen
  
  
• reeds bestaande of nieuw gediagnosticeerde gelijktijdige structurele hartziekte, zoals matige of ernstige hartklepdisfunctie, amyloïdose, hypertrofische cardiomyopathie of aangeboren hartafwijking
  
  
• verdenking van significante coronaire hartziekte op basis van klinische voorgeschiedenis of objectieve tests
  
  
• recente syncope
  
  
• atriumfibrilleren met langzame ventriculaire snelheid (<40 spm) of conversiepauzes van atriumfibrilleren naar sinusritme van meer dan 3 s of met bijbehorende symptomen
  
  
• beroerte, voorbijgaande ischemische aanval of perifere embolie ten tijde van de eerste presentatie
  
  
• jonge patiënten (<65 jaar) met nieuw boezemfibrilleren
  
  
• complexe besluitvorming over antistolling bij patiënten met atriumfibrilleren met een hoog risico op bloedingen, zoals patiënten met cerebrale amyloïd angiopathie - overweeg sluiting van de linker atrium appendage
  
  
• voorkeur van patiënt of clinicus

Aanvullende indicaties voor beoordeling door een cardioloog zijn onder andere (2):

• patiënt is geschikt voor cardioversie
• frequente aanvallen van paroxysmaal atriumfibrilleren zijn een indicatie voor verwijzing. Er is ook steeds meer bewijs voor eerder gebruik van ablatietherapie bij paroxysmaal AF:
  • katheterablatie (2) bij paroxysmaal AF:
    • paroxysmaal atriumfibrilleren kan op lange termijn worden geëlimineerd door katheterablatie bij 80-90% van de patiënten, hoewel 30-40% een herhaalprocedure nodig heeft
      • met 5% is het risico op ernstige complicaties gunstig in vergelijking met langdurige antiaritmische behandeling
      • de drempel voor katheterablatie moet laag zijn en de richtlijnen bevelen katheterablatie aan nadat een of meer antiaritmica hebben gefaald (2)
      • bij geselecteerde patiënten met paroxysmaal AF en zonder structurele hartziekte is linker atriumablatie redelijk als eerstelijnstherapie.

Referentie:

1. Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al; 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414.