Atriumfibrillatie (AF)

Atriumfibrillatie is een supraventriculaire tachyaritmie die gekenmerkt wordt door ineffectieve, chaotische, onregelmatige en snelle (300 tot 600 slagen per minuut) atriale activiteit die resulteert in de verslechtering van de mechanische functie van de atriums (1).

AF is de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornis in de algemene bevolking (2)

• in de meerderheid van de gevallen wordt het vermoedelijk veroorzaakt door snel vurende cellen die zich bevinden op de kruising van de longaders met de linker boezemmusculatuur (3)
• Deze snel vurende impulsen zijn verantwoordelijk voor een ongeorganiseerde depolarisatie van de boezems en ineffectieve samentrekkingen van de boezems.
• op zijn beurt resulteert dit in een onregelmatige ventriculaire snelheid omdat de impulsen vanuit de atria de atrioventriculaire knoop vanuit verschillende hoeken en met verschillende intervallen benaderen.

Boezemfibrilleren komt vaak voor bij ouderen en is over het algemeen asymptomatisch. Als boezemfibrilleren optreedt bij een groot atrium, bijvoorbeeld bij mitralisstenose, dan is dit een predisponerende factor voor de ontwikkeling van trombo-embolie.

Structurele, functionele en elektrofysiologische veranderingen als gevolg van een complex samenspel van risicofactoren zijn vermoedelijk verantwoordelijk voor het ontstaan, de progressie en het behoud van boezemfibrilleren (5):

• bij veel patiënten kunnen deze veranderingen bestaan uit:
  • linkerventrikelhypertrofie
  • diastolische disfunctie
  • linker atriumvergroting
  • linkeratriumfibrose
  • linker atriumstijfheid
  • autonome disfunctie
• bij sommige patiënten met boezemfibrilleren, vooral bij jonge patiënten, kunnen er geen identificeerbare risicofactoren bestaan, wat wijst op een mogelijke genetische aanleg
• atriumfibrilleren kan op zichzelf atriale, ventriculaire en systemische structurele en functionele veranderingen in stand houden en verder bevorderen.

Risico op beroerte

• gebruik de CHA2DS2-VASc stroke risk score om het risico op een beroerte te beoordelen bij mensen met een van de volgende aandoeningen (4):
  • symptomatisch of asymptomatisch paroxysmaalaanhoudend of permanent atriumfibrilleren
  • boezemflutter
  • een blijvend risico op herhaling van de ritmestoornis na cardioversie terug naar sinusritme

Bloedingsrisico

• Beoordeel het risico op bloedingen wanneer:
  • het overwegen van het starten van antistolling bij mensen met atriumfibrilleren en
  • het beoordelen van mensen die al antistolling gebruiken
• de ORBIT-bloedingsrisicoscore gebruiken om het bloedingsrisico te beoordelen (4)
• monitoring en ondersteuning bieden om risicofactoren voor bloedingen te wijzigen, waaronder (4):
  • ongecontroleerde hypertensie
  • slechte controle van de internationale genormaliseerde ratio (INR) bij patiënten die vitamine K antagonisten gebruiken
  • gelijktijdige medicatie, waaronder bloedplaatjesremmers, selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's)
  • schadelijk alcoholgebruik
  • reversibele oorzaken van bloedarmoede

Antistolling bij chronisch boezemfibrilleren (4)

• antistolling kan bestaan uit apixaban, dabigatran etexilaat, rivaroxaban of een vitamine K-antagonist
  
  
  • overweeg antistolling voor mannen met een CHA2DS2-VASc score van 1. Houd rekening met het bloedingsrisico
    • apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban worden allemaal aanbevolen als opties (4)
      
      
  • bied antistolling aan mensen met een CHA2DS2-VASc score van 2 of hoger, rekening houdend met het bloedingsrisico
    • apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban worden alle aanbevolen als optie (4)
      
      
  • als direct werkende orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn, niet worden verdragen of niet geschikt zijn bij mensen met atriumfibrilleren, een vitamine K-antagonist aanbieden (4)
    
    
  • bied geen behandeling ter voorkoming van een beroerte aan mensen jonger dan 65 jaar met atriumfibrilleren en zonder andere risicofactoren dan hun geslacht (dat wil zeggen een zeer laag risico op een beroerte, wat overeenkomt met een CHA2DS2-VASc score van 0 voor mannen of 1 voor vrouwen)
    
    
  • onthoud geen antistolling alleen vanwege iemands leeftijd of valrisico. (4)

Overmatige sterfte (5):

• atriumfibrilleren wordt in verband gebracht met een bijna twee keer zo hoog risico op sterfte door alle oorzaken

Antiplaatjes

• doen niet mensen met atriumfibrilleren geen aspirine-monotherapie uitsluitend ter voorkoming van een beroerte aanbieden (4,10)

Classificatie van AF (5):

• boezemfibrilleren wordt geclassificeerd als "paroxysmaal" als de episoden spontaan of na gerichte interventie binnen zeven dagen eindigen.terwijl boezemfibrilleren dat langer dan zeven dagen aanhoudt zonder te stoppen, beschouwd wordt als "aanhoudend en vaak elektrische of farmacologische cardioversie vereist voor beëindiging
• boezemfibrilleren dat langer dan een jaar aanhoudt, wordt "langdurig aanhoudend boezemfibrilleren" genoemd"
• wanneer de patiënt en de arts besluiten geen pogingen te ondernemen om het normale ritme te herstellen, wordt boezemfibrilleren beschouwd als "permanent"

Een deel van de patiënten met een embolische beroerte van onbepaalde bron (ESUS) heeft stil atriumfibrilleren (AF) of ontwikkelt AF na de eerste evaluatie (6):

• naast leeftijd als belangrijkste variabele, zijn verschillende andere factoren, waaronder hypertensie, hogere body mass index en het ontbreken van diabetes, onafhankelijke voorspellers van AF na ESUS
• als NT-proBNP op de basislijn beschikbaar was, waren alleen de oudere leeftijd en de verhoging van deze biomarker voorspellend voor AF in de toekomst

Levenslang risico op hartfalen als een persoon AF heeft:

• een Deens cohortonderzoek toonde aan dat, bij personen met atriumfibrilleren, ongeveer twee op de vijf hartfalen ontwikkelden (7)

Symptomatisch versus asymptomatisch AF:

• bewijs toonde aan dat het risico op belangrijke klinische uitkomsten niet verschilde tussen personen met en zonder AF-gerelateerde symptomen (8)
  • asymptomatische patiënten hadden een groter risico op progressie naar permanent AF

Opmerkingen:

• voor volwassenen met atriumfibrilleren die al een vitamine K-antagonist gebruiken en stabiel zijn, ga door met hun huidige medicatie en bespreek de optie om van behandeling te veranderen bij hun volgende routineafspraak, rekening houdend met de tijd die de persoon in het therapeutische bereik heeft (4)
• een review concludeerde dat AF geassocieerd is met een verhoogd aantal beroertes, hartfalen en sterfte (9):
  • levensstijl en risicofactor modificatie worden aanbevolen om het ontstaan van AF, herhaling en complicaties te voorkomen, en orale anticoagulantia worden aanbevolen voor diegenen met een geschat risico op een beroerte of trombo-embolische voorvallen van 2% of meer per jaar
  • vroege ritmecontrole met behulp van antiaritmica of katheterablatie wordt aanbevolen bij geselecteerde patiënten met AF die symptomatisch paroxysmaal AF of HFrEF (hartfalen met verminderde ejectiefractie) ervaren.

Referenties:

1. American Heart Association (2011). ACCF/AHA pocketrichtlijn. Beheer van patiënten met atriumfibrilleren.
2. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation ontwikkeld in samenwerking met de European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2020) 00, 1.125.
3. Britse Hartstichting. Atriumfibrilleren. 2024. Internet.
4. NICE. Atriumfibrilleren: diagnose en behandeling. NICE-richtlijn NG196. Gepubliceerd april 2021, laatst bijgewerkt juni 2021.
5. Ponamgi SP et al. Screening en beheer van atriumfibrilleren in de eerstelijnszorg. BMJ 2021;372.
6. Bahit MC, Sacco RL, Easton JD, Meyerhoff J, Cronin L, Kleine E, Grauer C, Brueckmann M, Diener HC, Lopes RD, Brainin M, Lyrer P, Wachter R, Segura T, Granger CB. Predictors of Development of Atrial Fibrillation in Patients With Embolic Stroke Of Undetermined Source: Een analyse van de RE-SPECT ESUS Trial. Circulation. 2021 Oct 15.
7. Vinter N, Cordsen P, Johnsen S P, Staerk L, Benjamin E J, Frost L et al. Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022: Danish, nationwide, population based cohort study BMJ 2024; 385:e077209
8. Karakakis P et al. Belangrijke klinische uitkomsten bij symptomatisch versus asymptomatisch boezemfibrilleren: een meta-analyse, Europese harttijdschrift, 2024; ehae694.
9. Ko D, Chung MK, Evans PT, Benjamin EJ, Helm RH. Atriumfibrilleren: Een overzicht. JAMA. 2025;333(4):329-342.
10. Li K et al. Patients with Atrial Fibrillation are Unlikely to Benefit from Aspirin Monotherapy. Int J Gen Med. 2024 May 22;17:2337-2345.