Gebruik van hoge dosis loperamide om stoma-output te verminderen

Sommige patiënten met een stoma als gevolg van een ileostomie, jejunostomie of colostomie kunnen een hoog volume vloeibare stoma-output ervaren. Dit kan om verschillende redenen problematisch zijn (er kan bijvoorbeeld lekkage of metabole verstoring optreden) (1).

Een hoge dosis loperamide is gebruikt als methode om de stoma-output te verminderen.

Een review concludeerde (1):

• Het gebruik van hoge doses loperamide kan gerechtvaardigd zijn bij patiënten die farmacologische interventie nodig hebben om de output van een hoog volume stoma te verminderen.
  
  
• afhankelijk van het uitgangsvolume van de output van de stoma, kan een startdosis van 2 mg - 10 mg vier keer per dag loperamide worden voorgeschreven en getitreerd op basis van individuele respons
  
  
• Gespecialiseerde centra in het VK gebruiken gewoonlijk een maximale totale dagelijkse dosis van 64 mg, hoewel dit in resistente gevallen soms kan worden overschreden, mogelijk tot een totaal van 96 mg per dag.
  • De richtlijnen van de British Society of Gastroenterology voor de behandeling van patiënten met een korte darm suggereren dat viermaal daags 12 tot 24 mg loperamide nodig kan zijn. Dit komt overeen met een maximale dagelijkse dosis van 96 mg. Sommige specialisten adviseren dat doses boven de 12 mg vier keer per dag (totaal 48 mg per dag) zelden nodig zijn (4)
    
    
• Er zijn gepubliceerde casusverslagen van buiten het VK waar hogere doses werden gebruikt, tot een maximale dosis van 400 mg per dag.
  
  
• deze informatie is echter gebaseerd op praktijkervaring en is niet in overeenstemming met de maximale dosis die is vastgelegd in de samenvattingen van de productkenmerken (SPC's) van loperamide. Het gebruik van hoge doses loperamide (>16 mg per dag) is daarom niet toegestaan.
  
  
• De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) (2) en de Britse Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) (3) hebben veiligheidswaarschuwingen afgegeven over het gebruik van hoge doses met meldingen van hartritmestoornissen wanneer loperamide werd misbruikt of verkeerd werd gebruikt.
  
  
• hoewel er gewoonlijk geen meldingen zijn bij patiënten die hoge doses gebruiken om de output van stoma's te verminderen, is voorzichtigheid geboden, vooral omdat patiënten een verhoogd risico kunnen lopen als ze elektrolytstoornissen hebben
  
  
• Naar aanleiding van de MHRA-veiligheidswaarschuwing (3) heeft de British Intestinal Failure Alliance een verklaring uitgegeven waarin wordt gepleit voor het blijven gebruiken van hoge doses loperamide bij patiënten met een hoge output van stoma's, maar om de totale dagelijkse dosis te beperken tot minder dan 80 mg. De verklaring beveelt ECG-monitoring aan bij doses hoger dan 16 mg per dag en serum loperamide niveaus bij doses hoger dan 80 mg per dag.

Als er geen verbetering wordt gezien ondanks hoge doses (4)

• kunnen sommige mensen een extra antimotiliteitsmiddel zoals codeïne nodig hebben.
• Als de output van de stoma blijft toenemen ondanks antimotiliteitsbehandelingen, vraag dan advies aan een specialist, aangezien er een mogelijkheid is van een darmobstructie (verstopping).

Wanneer moet u loperamide innemen? (4)

• mensen moeten proberen loperamide 30 tot 60 minuten voor het eten in te nemen, wanneer de darmtransit (het passeren van voedsel door de darm) langzamer is.

QT verlenging

• een bijkomend probleem voor mensen met een hoge stoma-afvoer is dat ze door hun darmverliezen zout- of elektrolytenstoornissen kunnen hebben, zoals een laag magnesium- of kaliumgehalte in hun bloed.
  • deze verstoringen van de elektrolyten kunnen het risico op veranderingen in het hartritme verder verhogen, in het bijzonder een vorm die QT-intervalverlenging wordt genoemd, wat levensbedreigend kan zijn
• het is niet duidelijk hoe groot het verhoogde risico is bij deze groep personen, vooral omdat de hoeveelheid loperamide die ze opnemen verminderd kan zijn door een darmoperatie of korte darm.

Bewaking (4)

• In reactie op de bovengenoemde MHRA-veiligheidswaarschuwing heeft de British Intestinal Failure Alliance (BIFA) een standpunt gepubliceerd over het gebruik van hoge dosis loperamide bij patiënten met darmfalen. Ze bevelen aan om door te gaan met het gebruik van loperamide in hoge doseringen (meer dan 16 mg per dag) omdat er een groter risico is verbonden aan een onbehandelde hoge stoma- of fisteloutput dan het risico dat loperamide hartritmestoornissen veroorzaakt, maar stellen voor dat de totale dagelijkse dosis minder dan 80 mg moet zijn.
• ze raden echter aan om:
  • een elektrocardiogram (ECG) uit te voeren om het QT-interval van het hart te meten bij alle patiënten die beginnen of al loperamide in hoge dosis gebruiken (meer dan 16mg in 24 uur)
  • het QT-interval te documenteren in het dossier van de patiënt
  • het ECG elke 3 jaar herhalen als de patiënt een hoge dosis loperamide blijft gebruiken
  • de bloedspiegels van loperamide meten bij patiënten die meer dan 80 mg per 24 uur gebruiken of als er ernstige cardiale problemen zijn. Momenteel is deze test echter beperkt beschikbaar in het VK, zelfs in gespecialiseerde centra.

Behandeling van toxiciteit

• Personen die tekenen van toxiciteit van loperamide vertonen, moeten dringend medische hulp inroepen. Professionele zorgverleners kunnen contact opnemen met de Nationale Vergiftigingen Informatie Dienst (0344 892 0111) voor advies over de behandeling van vermoedelijke loperamidetoxiciteit.

Gezien bovenstaande informatie moet een arts in de eerstelijnsgezondheidszorg deskundig advies inwinnen voordat hij een hoge dosis loperamide gebruikt om de output van stoma's te verminderen.

Referentie:

1. UKMi Southampton Medicines Advies Service (25 oktober 2018). Kan hoge dosis loperamide worden gebruikt om stoma-output te verminderen?
2. U.S. Food and Drug Administration, Drug Safety Communications - FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse, uitgegeven 07/06/2016. Beschikbaar op https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM505108.pdf
3. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Loperamide (Imodium): meldingen van ernstige cardiale bijwerkingen met hoge doses loperamide in verband met misbruik of verkeerd gebruik; 26 september 2017. Drug Safety Update 11(2): 2. Beschikbaar op https://www.gov.uk/drug-safety-update/loperamide-imodium-reports-of-serious-cardiac-adverse-reactions-with-high-doses-of-loperamide-associated-with-abuse-or-misuse
4. NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (januari 2022).Hoge dosis loperamide gebruik bij hoge stoma output of korte darm syndroom
5. NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (november 2024). Gebruik van loperamide bij hoge output stoma of korte darm syndroom