Amlodipine en statines

De MHRA Drug Safety Update (augustus 2012) benadrukt wijzigingen in de simvastatine SmPC met betrekking tot interacties die het risico op myopathie en/of rhabdomyolyse kunnen verhogen.

Bij gebruik met amlodipine is de maximale dosis simvastatine nu 20 mg; hogere doses zijn 'off-label'. Overweeg voor patiënten die amlodipine en simvastatine 40 mg gebruiken:

• 1. de dosering simvastatine te verlagen tot 20mg - de meeste patiënten kunnen op deze manier worden behandeld, aangezien de interactie met amlodipine leidt tot een toename van de blootstelling aan simvastatine die vergelijkbaar is met het nemen van simvastatine 40mg alleen.
  
  
• 2. 2. Simvastatine 40 mg blijven gebruiken - bespreek de risico's en voordelen van deze 'off-label' optie met de patiënt. Wees ervan bewust dat, als gevolg van de interactie met amlodipine, de blootstelling aan bijwerkingen vergelijkbaar is met die van simvastatine 80mg wanneer het alleen wordt ingenomen.
  
  
• 3. Overstappen op een alternatieve statine
  • pravastatine, fluvastatine of rosuvastatine hebben geen wisselwerking met amlodipine
  • atorvastatine (20mg of 40mg per dag) is een optie als een krachtigere statine nodig is. Het risico op een interactie met amlodipine is veel lager bij atorvastatine dan bij simvastatine.
    
    
• 4. Overstappen op een alternatieve calciumkanaalblokker - verander niet van therapie bij patiënten die goed onder controle zijn met amlodipine. Het wijzigen van de calciumkanaalblokker is klinisch minder wenselijk. Let op: de maximale dosis simvastatine is ook 20 mg met verapamil en diltiazem.

Overweeg elke patiënt individueel, rekening houdend met

• therapie met meerdere geneesmiddelen en de mogelijkheid van geneesmiddeleninteracties,
• co-morbiditeiten, inclusief leverfunctie,
• na verandering van therapie patiënten controleren op werkzaamheid en bijwerkingen

Farmokinetiek van interactie:

• simvastatine wordt gemetaboliseerd door het cytochroom P-450 iso-enzym CYP3A4 en is zeer gevoelig voor de effecten van CYP3A4-remmers, wat leidt tot veel bekende geneesmiddeleninteracties
• amlodipine is een zwakke remmer van CYP3A4
• gelijktijdig gebruik van amlodipine en simvastatine veroorzaakt een significante stijging van de bloedspiegels van simvastatine, zodat het effect in de praktijk dubbel zo groot is als bij ongeremde simvastatine. Daarom is bij patiënten die amlodipine 10 mg plus simvastatine 20 mg gebruiken, het effect vergelijkbaar met het ontvangen van simvastatine 40 mg alleen. Hetzelfde geldt voor hogere doses simvastatine waarbij het risico op bijwerkingen veel groter is.
• fluvastatine, pravastatine en rosuvastatine worden niet in significante mate gemetaboliseerd door CYP3A4 en er is geen interactie met amlodipine.
• atorvastatine wordt ook gemetaboliseerd door CYP3A4 maar is door zijn structuur minder gevoelig voor interactie met CYP3A4-remmers dan simvastatine. Er is geen klinisch significante interactie gemeld tussen amlodipine en atorvastatine.
• Verapamil en diltiazem zijn bekende remmers van CYP3A4; de maximale dosis simvastatine is 20 mg per dag bij patiënten die deze middelen gebruiken. Andere calciumkanaalblokkers hebben geen wisselwerking met simvastatine

Referentie:

• 1) MHRA Drug Safety Update (augustus 2012). Simvastatine: verhoogd risico op myopathie bij hoge dosis (80 mg)