Milde acne

Milde acne reageert meestal op lokale retinoïden of benzoylperoxide, vooral als de patiënt wordt voorgelicht over de bijwerkingen van deze lokale preparaten. (1,2)

Alternatieve mogelijke preparaten zijn (1,2,):

• anticomedomale preparaten - geschikt wanneer de patiënt mee-eters en mee-eters heeft maar weinig ontstoken laesies:
  • topische retinoïde preparaten bv. adapalene 0,1% eenmaal daags (adapalene dient bij voorkeur gebruikt te worden in plaats van andere topische retinoïden (zoals tretinoïne en isotretinoïne))
    
    
    • comedolytische effecten
      • voorkeursbehandeling voor comedonale acne; ze hebben een ontstekingsremmend effect en verminderen indirect ontstekingslaesies door comedoonvorming te voorkomen.
      • patiënten wordt geadviseerd een dunne hoeveelheid ter grootte van een erwt aan te brengen op elk gebied met acne en hiermee door te gaan tot de laesies verdwijnen
        • aanbrengen voor het slapen gaan - dit omdat retinoïden worden geïnactiveerd door licht
          
          
    • Bijwerkingen zijn erytheem, afschilfering, af en toe hypo- of hyperpigmentatie en overgevoeligheid van de huid voor zonlicht. Topische retinoïden moeten worden vermeden tijdens zwangerschap en borstvoeding.
      • vrouwen moeten worden gewaarschuwd voor het potentiële risico op teratogeniciteit en mogen geen topische retinoïden gebruiken als ze zwanger willen worden
      • de meerderheid van de patiënten ontwikkelt na een paar dagen een milde dermatitis, met roodheid en schilfering in het gezicht - dit kan echter onder controle worden gehouden door de gebruikte hoeveelheid of de frequentie van aanbrengen te verminderen
        • adapaleen is minder irriterend dan andere middelen en heeft ook ontstekingsremmende eigenschappen (2)
          
          
  • azelaïnezuur is een alternatief anticomedonaal preparaat voor lokale retinoïden.
    • azelaïnezuur kan ook post-inflammatoire hyperpigmentatie verbeteren (2)
      
      
  • salicylzuur is een ander alternatief voor lokale retinoïden voor comedische acne (3)
    
    
• preparaten gericht tegen Propionibacterium acnes (P. acnes) en ontsteking - wanneer de patiënt papulopustulaire acne heeft (comomen en sommige pustels en papels):
  • benzoylperoxide 2,5-10% eenmaal daags - een krachtig oxidatiemiddel met antibacteriële en keratolytische eigenschappen bijv. benzamycine (R) gel. De belangrijkste bijwerkingen zijn het bleken van kleding, voorbijgaande huidirritatie en af en toe allergische contactdermatitis. Dit geneesmiddel kan langdurig gebruikt worden in combinatie met orale antibiotica voor matige acne vulgaris.
    • het gebruik van benzoylperoxide leidt niet tot resistentie van P. acnes
      
      
  • azaleïnezuur 20% tweemaal daags - ook een alternatief voor benzylperoxide, maar het schijnt minder irritatie te veroorzaken
    • azelaïnezuur heeft zowel antimicrobiële als anticomedonale eigenschappen
    • vaak aanbevolen als tweedelijnsbehandeling (3)
• lokale antibiotica zoals clindamycine 1% tweemaal daags, erytromycine 2% en 4% met zinkacetaat 1,2% tweemaal daags - nuttig bij milde tot matige acne en acne die resistent is tegen benzoylperoxide
  • vooral nuttig wanneer inflammatoire laesies overheersen
  • toevoeging van benzoylperoxide aan preparaten met lokale antibiotica vermindert het risico op ontwikkeling van bacteriële resistentie (3)
  • topische antibiotica zijn nuttig voor milde tot matige acne bij gebruik in combinatie met topische retinoïden (2) - dit komt omdat het gebruik van topische antibiotica als afzonderlijk middel moet worden vermeden vanwege het risico op ontwikkeling van antimicrobiële resistentie, waardoor de behandeling kan mislukken.

Een follow-up na 6 weken wordt geadviseerd om het effect van de behandeling en de therapietrouw te beoordelen. Als de behandeling succesvol was, ga dan door met onderhoudsdoses. Als de behandeling niet succesvol is, moeten alternatieve geneesmiddelen worden overwogen (2).

NICE stelt voor: (2)

Eerstelijnsbehandeling voor acne vulgaris:

Bied mensen met acne een 12 weken durende kuur van 1 van de volgende eerstelijns behandelingsopties aan, rekening houdend met de ernst van hun acne en de voorkeuren van de persoon, en na een bespreking van de voor- en nadelen van elke optie (zie tabel):

• a vaste combinatie van plaatselijk adapaleen met plaatselijk benzoylperoxide voor elke acne-ernst
• a een vaste combinatie van topische tretinoïne met topische clindamycine voor elke ernst van de acne
• a een vaste combinatie van plaatselijk benzoylperoxide met plaatselijk clindamycine voor lichte tot matige acne
• een vaste combinatie van plaatselijk adapaleen met plaatselijk benzoylperoxide, samen met ofwel oraal lymecycline of oraal doxycycline voor matige tot ernstige acne
• topisch azelaïnezuur met oraal lymecycline of oraal doxycycline voor matige tot ernstige acne

Behandelingskeuzes voor milde tot matige en matige tot ernstige acne vulgaris (2)

Overweeg lokale benzoylperoxide monotherapie als een alternatieve behandeling voor de opties in de tabel, indien:

• deze behandelingen gecontra-indiceerd zijn, of
• de persoon het gebruik van een topisch retinoïde of een antibioticum (topisch of oraal) wil vermijden.

Voor mensen met matige tot ernstige acne die orale lymecycline of orale doxycycline niet verdragen of contra-indicaties hebben, overweeg dan om deze geneesmiddelen in de combinatiebehandelingen in de tabel te vervangen door trimethoprim of door een orale macrolide (bijvoorbeeld erytromycine).

Factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij herziening

• Beoordeel de eerstelijnsbehandeling na 12 weken en
  • beoordelen of de acne van de persoon is verbeterd en of ze bijwerkingen hebben
  • bij mensen bij wie de behandeling een oraal antibioticum omvat: als de acne volledig is verdwenen, overweeg dan te stoppen met het antibioticum maar door te gaan met de lokale behandeling.
  • bij mensen bij wie de behandeling een oraal antibioticum omvat, als hun acne is verbeterd maar niet volledig is verdwenen, overweeg dan om het orale antibioticum naast de lokale behandeling nog maximaal 12 weken voort te zetten
• een behandeling met een antibioticum (topisch of oraal) alleen in uitzonderlijke gevallen langer dan 6 maanden voortzetten. Evalueer elke 3 maanden en stop zo snel mogelijk met het antibioticum.
• wees ervan bewust dat het gebruik van antibiotische behandelingen gepaard gaat met een risico op antimicrobiële resistentie
• Als de acne van een persoon is verdwenen, overweeg dan onderhoudsopties (zie het item waarnaar wordt verwezen)
• als acne niet adequaat reageert op een 12 weken durende kuur met een eerstelijnsbehandelingsoptie en de ernst bij de beoordeling
  • licht tot matig: bied een andere optie aan uit de tabel met behandelingskeuzes (zie onderstaande tabel)
  • matig tot ernstig: en de behandeling omvatte geen oraal antibioticum: bied een andere optie aan uit de tabel met behandelingskeuzes (zie onderstaande tabel) die een oraal antibioticum omvat
  • matig tot ernstig en de behandeling omvatte een oraal antibioticum: overweeg doorverwijzing naar een dermatologisch consulententeam.
• Als milde tot matige acne onvoldoende reageert op 2 verschillende behandelingsopties van 12 weken, overweeg dan doorverwijzing naar een dermatologisch consulententeam.

Opmerkingen:

• topisch salicylzuur en schurende middelen mogen worden gebruikt tijdens de zwangerschap
• als behandeling tijdens de zwangerschap noodzakelijk wordt geacht, worden topische benzoylperoxide en topische erytromycine als veilig beschouwd. Orale erytromycine mag niet worden gebruikt. (4)
• als er sprake is van papulopustuleuze acne, overweeg dan het gebruik van een topisch retinoïde (of als alternatief azelaïnezuur) 's nachts voor de behandeling van comomen - in aanvulling op specifieke therapie voor papulopustuleuze acne.

Referentie:

1. Europees Dermatologieforum. EDF-richtlijnen en consensusverklaringen. 2016 [internetpublicatie].

2. NICE (mei 2023). Acne vulgaris: management.

3. Liu H et al. Topisch azelaïnezuur, salicylzuur, nicotinamide, zwavel, zink en fruitzuur (alfahydroxyzuur) voor acne. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 1;5:CD011368.

4. Fan H et al. Associations between macrolide antibiotics prescribing during pregnancy and adverse child outcomes in the UK: population based cohort study. BMJ. 2020 Feb 19;368:m331.