Fototherapie bij psoriasis (inclusief een samenvatting van de NICE-richtlijnen)

Behandeloptie voor psoriasis in de tweedelijnszorg.

• De voordelen van zonlicht bij psoriasis worden algemeen erkend.
  • leidde tot de ontwikkeling van fototherapietoestellen die UV-licht van verschillende golflengten uitzenden (UVA 320-400nm en UVB 290-320nm).

NICE stelt voor dat (1):

• fototherapie (breedbandig of smalbandig ultraviolet B-licht)
  • smalbandig ultraviolet B (UVB) fototherapie moet worden aangeboden aan mensen met plaque of guttate-patroon psoriasis die niet onder controle kunnen worden gebracht met alleen topische behandelingen.
  • Behandeling met smalband UVB fototherapie kan 3 of 2 keer per week gegeven worden, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt. Vertel mensen die smalband UVB krijgen dat een reactie sneller bereikt kan worden met een behandeling van 3 keer per week.
    
    
• alternatieve tweede- of derdelijnsbehandeling moet worden aangeboden wanneer:
  • smalband UVB fototherapie resulteert in een onbevredigende respons of slecht wordt verdragen of
  • er een snelle terugval optreedt na voltooiing van de behandeling (een snelle terugval wordt gedefinieerd als meer dan 50% van de uitgangswaarde van de ziekte binnen 3 maanden) of
  • toegang tot behandeling om logistieke redenen moeilijk is (bijvoorbeeld reizen, afstand, ziekteverzuim of immobiliteit) of
  • de persoon een bijzonder hoog risico op huidkanker loopt
    
    
• overweeg psoralenen (oraal of plaatselijk) met plaatselijke bestraling met ultraviolet A (PUVA) om palmoplantaire pustulose te behandelen
  
  
• wanneer PUVA voor psoriasis (plaque type of gelokaliseerde palmoplantaire pustulose) wordt overwogen, bespreek dit dan met de persoon:
  • andere behandelingsmogelijkheden
  • dat elke blootstelling gepaard gaat met een verhoogd risico op huidkanker (plaveiselcelcarcinoom)
  • dat later gebruik van ciclosporine het risico op huidkanker kan verhogen, vooral als zij al meer dan 150 PUVA-behandelingen hebben ondergaan
  • dat het risico op huidkanker samenhangt met het aantal PUVA-behandelingen
    
    
• bij het toedienen van PUVA niet routinematig een co-therapie met acitretine aanbieden
  
  
• overweeg lokale aanvullende therapie bij mensen die fototherapie met breedbandig of smalbandig UVB krijgen en die:
  • plaques hebben op plaatsen die resistent zijn of een inadequate respons vertonen (bijvoorbeeld het onderbeen) op fototherapie alleen, of op moeilijk te behandelen of hoognodige, afgedekte plaatsen (bijvoorbeeld buigingen en de hoofdhuid), en/of
  • geen systemische medicijnen willen gebruiken of bij wie systemische medicijnen gecontra-indiceerd zijn
    
    
• niet routinematig fototherapie (smalbandig UVB, breedbandig UVB of PUVA) gebruiken als onderhoudstherapie.

UVB-behandeling:

Is een effectieve behandelmethode voor guttate of plaque psoriasis die resistent is tegen topische therapie (2).

Er zijn 2 soorten UVB-behandeling:

• breedband ultraviolette straling - meest effectieve golfband is rond 290-320 nm
• barrow band
  
• spectrum van rond 311 nm is het meest effectief voor de behandeling van psoriasis - er zijn fototherapielampen met een output in dit bereik ontwikkeld en deze worden gebruikt in smalband UVB-therapie (nUVB)
• nUVB therapie (311-313nm) is effectiever dan conventionele breedband UVB met betrekking tot klaringstijden en remissie.
• nUVB wordt drie keer per week toegediend (vergelijkbaar behandelingsschema als bij breedband UVB)
• nUVB is minder erythemogeen dan breedband UVB en heeft dit voornamelijk vervangen als behandeling voor psoriasis.

Contra-indicaties voor UVB-therapie zijn onder andere

• patiënten met een voorgeschiedenis van huidmaligniteiten
• SLE
• Xeroderma pigmentosum (1)

Bijwerkingen van UVB-behandeling:

• acute verbranding van de huid
• bij langdurig gebruik, risico op maligniteit van de huid (2)

nUVB in vergelijking met fotochemotherapie (PUVA)

• nUVB-behandelde patiënten hoeven geen tabletten te slikken of beschermende brillen te dragen
• nUVB kan ook worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij kinderen (2)
• nUVB zou minder kankerverwekkend zijn dan PUVA

PUVA fotochemotherapie

• het wordt gebruikt bij patiënten met ernstige psoriasis die resistent zijn tegen topische behandeling en UVB
• combinatie van oraal of topisch toegediend psoraalen en daaropvolgende bestraling met UVA-licht met lange golf (psoralenen + UVA = PUVA)
• oraal psoralenen (8-methoxypsoralen) wordt gewoonlijk 2 uur voor de UVA-bestraling ingenomen en moet met een lichte maaltijd worden ingenomen om een constante en optimale absorptie van het geneesmiddel tijdens een PUVA-kuur te garanderen (2)
• oraal psoralenen kan misselijkheid veroorzaken - patiënten moeten beschermende brillen dragen op de dagen van de behandeling (24 uur vanaf het moment van inname van psoralenen) om staarvorming te voorkomen (2)
• topische PUVA - patiënten brengen psoralenenverf of -gel aan op de huid of weken in een bad met psoralenenoplossing vóór blootstelling aan licht
• remissie is variabel en patiënten hebben herhaalkuren nodig
• er bestaat een risico op nonmelanoma huidkanker bij langdurige PUVA-therapie (gerelateerd aan het aantal behandelingen of de cumulatieve dosis UVA) (2)
• PUVA-therapie wordt vaak gecombineerd met andere behandelingen zoals retinoïden en vitamine D-analogen om het aantal blootstellingen dat nodig is voor genezing te verminderen (2)

Referentie:

• 1. NICE (september 2017). Psoriasis - de beoordeling en het beheer van psoriasis
• 2.De Britse vereniging van dermatologen. Psoriasis - Algemeen beheer, fototherapie
• 3. Voorschrijver (2005); 16(8).
• 4. Prescribers' Journal (1993); 33(5):183-91.