Invasieve groep A streptokokkenziekte (iGAS)

• Groep A streptokokken veroorzaken een breed scala aan ziekten, van niet-invasieve aandoeningen zoals faryngitis tot meer ernstige invasieve infecties zoals necrotiserende fasciitis.
  
  
• invasieve groep A streptokokkenziekte (iGAS) wordt gedefinieerd als een infectie die gepaard gaat met de isolatie van groep A streptokokken (GAS) uit een normaal steriele lichaamsopening.
  • Er worden drie klinische syndromen beschreven:
    • (i) groep A-streptokokken toxisch shocksyndroom, dat zich onderscheidt van andere typen iGAS-infecties door shock en falen van meerdere organen in een vroeg stadium van de infectie
    • (ii) necrotiserende fasciitis gekenmerkt door uitgebreide lokale necrose van onderhuidse weke delen en huid, en
    • (iii) infecties die worden gekenmerkt door isolatie van GAS uit een normaal steriele locatie bij patiënten die niet voldoen aan de criteria voor streptokokken toxisch shocksyndroom of necrotiserende fasciitis
      • tot deze groep behoren bacteriëmie zonder geïdentificeerd aandachtsgebied en focale infecties zoals meningitis, pneumonie, peritonitis, kraambedsepsis, osteomyelitis, septische artritis, myositis en infecties van operatiewonden
        
        
• epidemiologie van iGAS
  • De epidemiologie van iGAS is complex
  • meer dan 120 verschillende M proteïne serotypes en/of emm sequentietypen van S. pyogenes bestaan en er zijn talloze verschillende streptokokken pyrogene exotoxinen (spes) beschreven
  • incidentie in 2022 van invasieve groep A-strep bij kinderen werd gerapporteerd als (2):
    • 2,3 gevallen per 100.000 kinderen in de leeftijd van 1 tot 4 jaar vergeleken met een gemiddelde van 0,5 in de prepandemische seizoenen (2017 tot 2019)
    • 1,1 gevallen per 100.000 kinderen van 5 tot 9 jaar vergeleken met het gemiddelde van 0,3 in de pre-pandemische seizoenen (2017 tot 2019)
  • sterfgevallen binnen 7 dagen na een iGAS-diagnose bij kinderen jonger dan 10 jaar in Engeland
    • 4 sterfgevallen bij kinderen jonger dan 10 tijdens het hoogseizoen voor Groep A Strep infectie (2017 tot 2018)
      
      
• dragerschap en transmissie
  • asymptomatisch faryngeaal dragerschap van GAS komt vaak voor, met een prevalentie variërend van 5% tot 30% van de algemene bevolking
  • de verspreiding van GAS van persoon tot persoon binnen families of andere gesloten gemeenschappen is op grote schaal gerapporteerd met gekoppelde gevallen van invasieve en niet-invasieve infecties
  • er blijft onzekerheid bestaan over het risico van invasieve ziekte bij naaste contacten van een indexgeval van invasieve ziekte en of dit risico antibioticaprofylaxe rechtvaardigt
    • in de literatuur is een 19-200-voudig verhoogd risico gemeld onder huishoudelijke contacten. Aanbevelingen voor antibioticaprofylaxeregimes verschillen per land.
      
      
  • mensen met een verhoogd risico op sporadisch iGAS zijn onder meer 65-plussers, mensen die recent zijn geïnfecteerd met het varicellavirus, mensen met hiv-infectie, diabetes, hartaandoeningen of kanker, en mensen die hoge doses steroïden of intraveneuze geneesmiddelen gebruiken.
    
    
• behandeling van invasieve groep A streptokokken (3)
  • handhaaf een lage drempel voor het overwegen van pulmonale complicaties van GAS, vooral als de patiënt een ziekte heeft die past bij bacteriële pneumonie, en gelijktijdig of recent roodvonk of GAS-infectie heeft gehad of recent in contact is geweest met een geval van roodvonk/GAS-infectie. Snelle start van de juiste antibiotica blijft belangrijk
  • neem een keelswab, bloedkweken en andere geschikte monsters, waaronder respiratoire kweken, weefsel- en vloeistofmonsters
  • overweeg in het geval van kweeknegatieve vloeistofmonsters het gebruik van moleculaire diagnostiek zoals GAS-specifieke PCR of 16S rDNA PCR, op advies van microbiologische specialisten. Stuur alle positieve isolaten (of DNA-extract indien alleen moleculaire diagnose) naar het UKHSA-referentielaboratorium voor verdere typering en onderzoek.
  • Behandel iGAS bij verdenking of bevestiging volgens de richtlijnen van de lokale instelling of neem contact op met de lokale microbiologie voor advies.
    
    
• chemoprofylaxe
  • orale penicilline V (250-500 mg QID gedurende 10 dagen) is het geneesmiddel van eerste keuze wanneer chemoprofylaxe geïndiceerd is.
    • Azitromycine (12mg/kg/dag gedurende 5 dagen) is een geschikte keuze voor mensen die allergisch zijn voor penicilline. In het onwaarschijnlijke geval van een allergie voor penicilline en azitromycine, neem dan contact op met de plaatselijke consulent-microbioloog om een geschikt alternatief te bespreken.
      
      
• behandeling van contacten van GAS (3)
  • Contacten worden geïdentificeerd door HPT's (Health Protection Teams).
    • HPT's zullen adviseren wie profylaxe nodig heeft. Ter informatie: de volgende personen, die naaste contacten zijn van gevallen, worden aanbevolen voor antibioticaprofylaxe vanwege een hoger risico op ernstige gevolgen:
      • zwangere vrouwen vanaf >= 37 weken zwangerschap
      • pasgeborenen en vrouwen binnen de eerste 28 dagen na de bevalling
      • oudere huishoudelijke contacten (>=75 jaar)
      • personen die waterpokken met actieve laesies ontwikkelen, hetzij zeven dagen vóór het begin bij het iGAS-geval, hetzij binnen 48 uur nadat het iGAS-geval met antibiotica is begonnen, als de blootstelling nog gaande is
    • nauw contact wordt gedefinieerd als:
      • langdurig contact met de casus in een huiselijke omgeving gedurende de 7 dagen vóór het begin van de symptomen en tot 24 uur na het begin van de passende antimicrobiële therapie bij de indexcasus

Referentie:

• Health Protection Agency, Groep A Streptokokken Werkgroep (december 2004). Tussentijdse Britse richtlijnen voor de behandeling van nauwe contacten in de gemeenschap met invasieve groep A-streptokokkenziekte.
• UK Health Security Agency (UKHSA) (2 december 2022). UKHSA update over roodvonk en invasieve groep A streptokokken.
• NHS England. Groep A streptokokken mededelingen aan clinici (december 2022).