Behandeling

Vroegtijdige diagnose en behandeling van de aandoening is belangrijk omdat de prognose met de tijd sterk afneemt. Vermoed NF vooral als de presentatie "niet helemaal goed" is of als de patiënt niet reageert op behandeling (1).

De behandeling moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team van intensivisten, microbiologen en chirurgen, bij voorkeur inclusief een plastisch chirurg (2):

• de belangrijkste pijler van de behandeling is chirurgisch management met agressief debridement, dat zo snel als praktisch mogelijk moet worden uitgevoerd na onmiddellijke reanimatie (3)
  
  
• hemodynamische ondersteuning.
  • intraveneuze vloeistofresuscitatie indien symptomen of tekenen van systemische sepsis zoals tachycardie, oligurie, hypotensie
    
    
• breedspectrumantibiotica - het antibioticastelsel moet in overleg met specialisten op het gebied van infectieziekten worden vastgesteld (3)
  
  • er moet onmiddellijk worden gestart met breedspectrumantibiotica om de progressie van septische shock te voorkomen, bv. benzylpenicilline, flucloxacilline, clindamycine (4)
  • antibiotische regimes kunnen worden gewijzigd zodra de kweekresultaten beschikbaar zijn
• vroege exploratie en agressief debridement van necrotisch weefsel,
  • is de hoeksteen van de behandeling
  • ruime excisie van het gebied tot aan de fascia
  • diagnose ondersteund door fascia die slecht hecht aan diepere structuren en vloeibare necrose; in aangetaste gebieden kan het subcutane vet handmatig worden gescheiden van de diepe fascia
  • Monsters van betrokken en klinisch niet-betrokken fascia genomen met schone instrumenten voor:
    • urgente gramkleuring
    • cultuur en gevoeligheid
    • histologie, bijvoorbeeld urgente vriescoupes; kan snel aanwijzingen geven over de aard van het infectieuze agens
  • grondig debridement
  • inpakken van de wond met in antisepticum gedrenkt gaas of in situ laten van katheters voor herhaalde irrigatie van het gebied
  • verplichte chirurgische exploratie 24-48 uur later moet worden uitgevoerd om uitbreiding van het infectieuze proces uit te sluiten (1); dit moet mogelijk vaker worden herhaald als de patiënt zeer toxisch is
  • regelmatige inspectie van de wond postoperatief met verder debridement indien nodig
  • blootgestelde vitale structuren, zoals pezen en zenuwen, moeten tegen uitdroging worden beschermd door vochtig verband; flamazine zalf kan in dit verband nuttig zijn voor pezen
  • amputatie - kan nodig zijn bij necrotiserende infecties van de extremiteiten
    
    
• voedingssupplementatie
  
  
• overweeg regionale reconstructie, bijvoorbeeld huidtransplantaties, regionale flappen of vrije flappen, zodra de patiënt gestabiliseerd is en er geen aanwijzingen zijn voor infectie
  
  
• vacuümondersteunde sluitingstherapie (VAC):
  • nuttig om genezing te bevorderen omdat het het aantal organismen en oedeem vermindert
  • moet regelmatig worden vervangen
  • geen vervanging voor adequaat chirurgisch debridement
  • kan tijdelijke sluiting van grotere wonden bewerkstelligen, maar moet niet worden gezien als een definitieve vorm van wondsluiting (1)
    
    
• intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) - kan worden beschouwd als een aanvullende methode (2)
  
  
• hyperbare zuurstoftherapie kan worden gebruikt als aanvulling op de behandeling, maar ook dit mag niet worden gebruikt als alternatief voor volledig chirurgisch debridement.

Referentie:

1. Sultan HY, Boyle AA, Sheppard N. Necrotiserende fasciitis. BMJ. 2012;345:e4274.
2. De vereniging van anesthesisten van Groot-Brittannië en Ierland (2013). De diagnose en het beheer van necrotiserende fasciitis.
3. Diab J et al. Necrotiserende fasciitis. BMJ 2020;369:m1428.
4. Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SIS-E consensusconferentie: aanbevelingen voor het beheer van huid- en weke-weefselinfecties. World J Emerg Surg. 2018 Dec 14;13:58.