Topische steroïden onthoudingsreacties

Bij correct gebruik zijn lokale corticosteroïden veilige en zeer effectieve behandelingen voor huidaandoeningen zoals eczeem, psoriasis en atopische dermatitis. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende sterktes:

• lichtwerkend (bijvoorbeeld hydrocortison)
• matig sterk (bijvoorbeeld clobetason)
• sterk (bijvoorbeeld beclometason)
• zeer sterk (bijvoorbeeld clobetasol)

Voor een effectieve behandeling moet altijd het plaatselijk toegepaste corticosteroïd met de laagste sterkte worden gebruikt, wat kan betekenen dat voor verschillende te behandelen gebieden verschillende producten moeten worden gebruikt

Risicofactoren bij de patiënt

• ontwenningsverschijnselen van lokale steroïden treden vermoedelijk op na langdurig, frequent of onjuist gebruik van matig tot sterk werkende lokale corticosteroïden
• Ontwenningsreacties op lokale steroïden kunnen optreden na het minstens dagelijks aanbrengen van een lokaal corticosteroïd gedurende langer dan een jaar
• Bij kinderen kunnen deze reacties al na 2 maanden dagelijks gebruik optreden
• Mensen met atopische dermatitis lopen naar verwachting het grootste risico op het ontwikkelen van ontwenningsreacties bij lokale steroïden
• Een patiënt met een voorgeschiedenis van atopie die melding maakt van langdurig overmatig gebruik van lokale corticosteroïden, vooral wanneer dit gebruik ook het gezicht betrof en na verloop van tijd steeds minder klinisch voordeel opleverde, is een klassiek voorbeeld (3)
• Het gebruik van orale corticosteroïden voor huidsymptomen lijkt een veelvoorkomend kenmerk in de anamnese te zijn en moet worden beschouwd als een risicofactor voor ontwenningsreacties bij lokale steroïden (3)

Er is gemeld dat de tekenen en symptomen zich binnen enkele dagen tot weken na het staken van een langdurige behandeling met lokale corticosteroïden voordoen

• meest vaak waargenomen na behandeling van gevoelige gebieden zoals het gezicht of de geslachtsdelen

Ontwenningsreacties bij lokale steroïden

Ontwenningsreacties op lokale steroïden zijn gemeld bij sommige langdurige gebruikers van lokale corticosteroïden nadat zij het gebruik hebben gestaakt

• Het betreft een gemengde groep symptomen of aandoeningen, door patiënten vaak ook aangeduid als ‘rodehuidsyndroom’ of ‘verslaving aan lokale steroïden’
  • een bijzonder ernstige vorm van ontwenningsreactie op lokale steroïden, waarbij de roodheid en het branderige gevoel van de huid erger zijn dan bij de oorspronkelijke aandoening, is momenteel een ondergewaardeerde bijwerking van de behandeling met lokale corticosteroïden
• Patiënten melden doorgaans een brandende pijn, overmatige afschilfering van de huid, oedeem en/of huidgevoeligheid (3)
  • naast olifantenrimpels, rode mouwen en/of het ‘koplampteken’ kan ook wijdverspreide rode huid worden waargenomen
• de meest voorkomende reactie is een terugval (of opflakkering) van de onderliggende huidaandoening, zoals atopische dermatitis
  • Patiënten hebben echter een specifiek type ontwenningsreactie op lokale steroïden beschreven waarbij de roodheid van de huid zich uitbreidt tot buiten het oorspronkelijke behandelingsgebied, gepaard gaat met een branderig of prikkend gevoel en erger is dan de oorspronkelijke aandoening
  • het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een opflakkering van de huidaandoening – die baat zou hebben bij verdere behandeling met lokale steroïden – en een ontwenningsreactie op lokale steroïden
  • Dit effect onderscheidt zich van andere goed beschreven effecten, zoals huidatrofie en steroïde rosacea, aangezien het wordt veroorzaakt door het plotseling staken van de lokale corticosteroïden (2)
  • treft doorgaans vrouwen van middelbare leeftijd die een middelmatig of sterk werkend lokaal corticosteroïd op het gezicht hebben gebruikt, meestal voor de behandeling van atopische dermatitis (2)
  • in de literatuur over steroïdenontwenningsdermatose worden twee morfologisch verschillende subtypes beschreven:
    • een papulopustuleuze variant
    • erytemato-oedemateuze variant
      • het erythemato-oedemateuze type komt het meest voor bij patiënten met atopische dermatitis, en ongeveer 80% van de patiënten met atopische dermatitis valt in deze categorie (3)
    • de varianten overlappen elkaar soms

Er moet rekening worden gehouden met een reactie op het staken van lokale steroïden als:

• branderigheid in plaats van jeuk het belangrijkste symptoom is
• de roodheid* samensmeltend is in plaats van vlekkerig (wat bij mensen met een donkere huidskleur mogelijk niet zo duidelijk zichtbaar is)
• de huiduitslag lijkt op atopische dermatitis, maar komt voor op ongebruikelijke plaatsen en is „anders“ dan de huidaandoening die de patiënt eerder heeft gehad
• er een voorgeschiedenis is van langdurig, continu gebruik van een plaatselijk corticosteroïd met matige of hoge potentie

*Roodheid kan variëren van roze, rood en paars tot een subtiele verdonkering van de bestaande huidskleur, wat kan verschillen naargelang de huidskleur van de persoon

Differentiële diagnose:

• omvat (3):
  • atopische dermatitis zelf en allergische contactdermatitis (vaak als reactie op een bestanddeel in de drager van plaatselijk aangebrachte middelen) als belangrijkste overwegingen
  • cutaan T-cellymfoom
  • psoriasis
  • schurft

Een huidbiopsie is over het algemeen niet nuttig om ontwenningsreacties op lokale steroïden te onderscheiden van een opflakkering van de onderliggende huidaandoening, omdat de histopathologie elkaar overlapt.

Als de huidaandoening van de patiënt niet verbetert, moet u, voordat u een krachtiger corticosteroïd voorschrijft, rekening houden met mogelijke diagnoses zoals rosacea, periorale dermatitis, infectie en allergie voor het lokale corticosteroïd of andere lokale medicijnen, waaronder vochtinbrengende crèmes of cosmetica.

Met patchtests kunnen sommige gevallen van contactallergie worden vastgesteld

Behandelingsopties zijn onder meer (3):

• het gebruik van vochtinbrengende crèmes, koude kompressen/ijs, eenvoudige pijnstillers, vrij verkrijgbare antihistaminica, en een lage dosis doxepine en kortdurend gebruik van hydroxyzine
• soms kunnen gabapentine, fototherapie of immunosuppressiva worden voorgeschreven
• in sommige gevallen kan beperkt gebruik van slaapmiddelen en anxiolytica aangewezen zijn
• er is gemeld dat tetracycline-antibiotica en calcineurineremmers zijn gebruikt bij patiënten met het papulopustuleuze type ontwenningsverschijnselen na gebruik van lokale steroïden

Advies voor zorgverleners (4):

• er zijn bijwerkingen gemeld na langdurig (doorgaans 6 maanden of langer) gebruik van plaatselijk toegepaste steroïden met matige of sterkere potentie, met name bij de behandeling van eczeem – deze reacties worden vaak aangeduid als ‘Topical Steroid Withdrawal Reactions’ (TSW)
• Symptomen van TSW kunnen onder meer bestaan uit intense roodheid, een prikkelend gevoel en een branderig gevoel van de huid, die zich buiten het oorspronkelijke behandelingsgebied kunnen uitbreiden
• het risico op deze en andere ernstige reacties neemt toe bij langdurig gebruik van sterke steroïdeproducten
• Het komende jaar zullen lokale steroïden worden voorzien van informatie over hun potentie om de begeleiding van patiënten te ondersteunen.
• Geef bij het voorschrijven of verstrekken van lokale steroïden advies over de hoeveelheid product die moet worden aangebracht, hoe vaak, waar het moet worden aangebracht en wanneer de behandeling moet worden gestopt.
• als eerdere stopzetting gepaard ging met reacties die het vermoeden van TSW doen rijzen, moeten alternatieve behandelingen worden overwogen
• Bied ondersteuning aan patiënten die leven met symptomen van TSW en bespreek de behandelplannen met hen
• Meld vermoedelijke bijwerkingen aan het Yellow Card-regeling, ook na het staken van lokale steroïden

Referenties:

1. Drug Safety Update, jaargang 15, nummer 2: september 2021: 1.
2. Dhossche J, Simpson E, Hajar T. Ontwenning van lokale corticosteroïden bij een pediatrische patiënt. JAAD Case Rep. 2017;3(5):420-421. Gepubliceerd op 8 september 2017. doi:10.1016/j.jdcr.2017.06.006.
3. Sheary B. Ontwenningsverschijnselen na langdurig gebruik van lokale corticosteroïden. Dermatitis. juli/aug. 2018;29(4):213-218.
4. Drug Safety Update, jaargang 17, nummer 10: mei 2024: 1.