Beheer

Geen enkele behandeling is volledig bevredigend.

Wie behandelen (6)

• patiënten die hoogstwaarschijnlijk geen baat hebben bij behandeling zijn onder andere mensen met vitiligo aan de uiteinden, zoals handen en onderarmen, en mensen met langdurige vitiligo
• patiënten die meer kans hebben op behandeling zijn
  • meer centrale vitiligo bv. het gezicht, en recent ontstane vitiligo
• andere overwegingen - vitiligo bij een donkere huid heeft waarschijnlijk een grotere impact op de patiënt omdat het moeilijker te verbergen is. Bij een bleke huid geeft het vermijden van zonnebank vaak een goede camouflage.

Plaatselijke kunstmatige bruiningscrèmes die dihydroxyaceton bevatten, kunnen goede cosmetische resultaten geven.

Fototherapie:

• narrow band ultra violet B (NB-UVB) fototherapie of PUVA moet worden overwogen bij volwassen patiënten:
  
  
  • met vitiligo die niet reageren op conservatieve therapie
  • met wijdverspreide vitiligo
  • met gelokaliseerde vitiligo die gepaard gaat met een slechte levenskwaliteit
  • met een donkerder huidtype
    
    
• seriële klinische foto's (elke 2-3 maanden) moeten worden gebruikt om de doeltreffendheid van de behandeling te controleren (4)
• smalband UVB is gebruikt bij de behandeling van vitiligo (1)
  • deze vorm van fototherapie kan veilig lange remissies induceren (3)
  • moet worden overwogen bij patiënten (kinderen of volwassenen) die niet effectief kunnen worden behandeld met conservatieve behandeling
  • handen en voeten reageren slecht op NB-UVB therapie (4)
    
    
• PUVA-therapie kan ook gunstig zijn bij sommige patiënten, misschien door fotostimulatie van resterende melanocyten.
  • de behandeling moet echter enkele maanden worden volgehouden en er bestaat bezorgdheid over de mogelijke bijwerkingen van langdurige blootstelling aan ultraviolet licht met een hoge intensiteit, vooral bij jongere patiënten (1,2)
  • mag alleen gebruikt worden bij volwassenen die niet effectief behandeld kunnen worden met conservatieve behandeling. PUVA wordt niet aanbevolen voor kinderen. Als fototherapie nodig is voor de behandeling van niet-segmentale vitiligo, verdient smalband-UVB de voorkeur boven orale PUVA (4).
    
    

Lokale therapie:

• krachtige topische steroïden kunnen ook repigmentatie bevorderen bij recent ontstane vitiligo, maar ze maken de huid erg gevoelig voor zonnebrand en mogen niet langer dan 2 maanden worden gebruikt (4)
  
  
  • maar liefst 64% van de pediatrische patiënten reageert ten minste gedeeltelijk op de toepassing van middelsterke tot krachtige topische corticosteroïden - maar het risico op cutane atrofie en telangiectasia, met name in het gezicht en in intertrigineuze gebieden, en op oculaire bijwerkingen bij toepassing op periorbitale plaatsen, sluit langdurig gebruik van topische corticosteroïden uit (2)
  • In een review wordt echter gesteld dat topische steroïden nog steeds de behandeling van eerste keuze zijn (3).
    
    
• topische calcineurineremmers (tacrolimus en pimecrolimuszalf) (5)
  • is een potentiële alternatieve therapie voor vitiligo bij kinderen - er is onderzoeksbewijs voor de werkzaamheid van topicale tacrolimus bij de behandeling van vitiligo bij kinderen (met name op het hoofd en in de nek). Er is minder bewijs voor het minder krachtige pimecrolimus (3)
  • bij volwassenen met symmetrische vitiligo kan topische pimecrolimus worden gebruikt als alternatief voor een topisch steroïde (4)
  • noch tacrolimus noch pimecrolimus zijn goedgekeurd voor gebruik bij vitiligo (5)
  • bijwerkingen zoals erytheem en jeuk kunnen de eerste paar dagen optreden (5)
    
    
  • uit een systematische review en meta-analyse bleek dat topische calcineurineremmers (tacrolimus en pimecrolimus) de repigmentatie bij mensen met vitiligo deden toenemen, met name bij laesies in het gezicht en de hals (6)
    • verdere analyses suggereerden dat topische calcineurineremmers mogelijk effectiever zijn bij kinderen, hoewel dit gebaseerd was op een klein aantal onderzoeken
    • uit de evaluatie bleek dat combinatiebehandeling met fototherapie ook effectief was, maar in de samenvatting van de productkenmerken van de topische calcineurineremmers wordt geadviseerd dat mensen die deze geneesmiddelen gebruiken overmatige blootstelling aan ultraviolet licht moeten vermijden (inclusief zonnebanken en fototherapie)
    • een commentaar op dit bewijs vermeld (7):
      • het nieuwe bewijs suggereert dat topische calcineurineremmers een veelbelovende behandeling kunnen zijn voor vitiligo in het gezicht en de hals, vooral bij kinderen
      • Onderzoeken naar de veiligheid op lange termijn van topische calcineurineremmers voor atopische dermatitis zijn geruststellend, maar voor vitiligo ontbreken nog gegevens. Artsen en patiënten zullen een afweging moeten maken tussen de voordelen en risico's van topische calcineurineremmers in vergelijking met die van andere therapieën
      • de optimale duur en het optimale behandelingsschema van topische calcineurineremmers zijn niet bekend, hoewel ze in eerste instantie meestal tweemaal daags gedurende 6 maanden worden voorgeschreven
      • wijst ook op het algemene principe dat de locatie van de depigmentatie de belangrijkste prognostische factor is bij het voorspellen van de respons op behandeling voor vitiligo - hoofd-halsgebied vertoont over het algemeen een betere repigmentatie dan de ledematen en romp
        

Chirurgische behandeling:

• onderliggend idee van chirurgische interventie is het oogsten en transplanteren van functionele melanocyten naar de aangetaste gebieden
  
  
  • moet worden overwogen voor cosmetisch gevoelige locaties bij patiënten die geen nieuwe laesies ontwikkelen, geen Koebner-fenomeen en geen uitbreiding van de laesie in de afgelopen 12 maanden
  • chirurgische opties zijn onder andere - punch transplantaten, huidtransplantaten van volledige dikte, huidtransplantaten van gesplitste dikte (beste optie als chirurgie vereist is), autologe epidermale deltasuspensie, autologe huidequivalenten (4)

Bleken van de resterende gepigmenteerde huid (depigmentatie)

• bij patiënten die niet hebben gereageerd op enige behandelingsmethode en met name bij patiënten met wijdverbreid kleurverlies, zal het regelmatig dagelijks aanbrengen van 20% monobenzylether van hydrochinon op de resterende gepigmenteerde huid resulteren in verwijdering van het pigment uit de normale huid, waardoor de huid één kleur krijgt (5,8)
  • Twee keer per dag gebruiken gedurende minstens vier maanden, de respons op de behandeling kan erg traag zijn. Als het helpt, moeten patiënten het mogelijk veel langer gebruiken om het gewenste resultaat te bereiken (6)

Huidcamouflage

• Het Britse Rode Kruis biedt gespecialiseerde camouflagecrèmes voor mensen met littekens (van brandwonden, ongelukken, acne enz.), vitiligo, couperose, moedervlekken, beenaderen, pigmentproblemen en vele andere.
• Getrainde vrijwilligers van het Rode Kruis helpen patiënten bij het kiezen van de kleur die het beste past bij hun natuurlijke huidskleur en leren hen ook hoe ze de camouflagecrèmes effectief kunnen aanbrengen.
• Deze camouflagecrèmes zijn waterbestendig en kunnen op alle delen van het lichaam worden aangebracht en zijn geschikt voor mannen, vrouwen en kinderen.
• bij een juiste toepassing kan de crème tot 4 dagen op het lichaam blijven zitten en 12-18 uur op het gezicht
• een verwijsbrief van een huisarts, consulent of verpleegkundig specialist dermatologie is nodig voordat de behandeling kan worden uitgevoerd (5)

Soms treedt spontaan herstel op, vooral bij jonge kinderen.

Psychologische ondersteuning moet worden aangeboden aan mensen met vitiligo (4)

Referentie:

• (1) Handa S et al. Vitiligo: een retrospectieve vergelijkende analyse van behandelingsmodaliteiten bij 500 patiënten. J Dermatol. 2001 Sep;28(9):461-6.
• (2) Silverberg NB et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol. 2004 Nov;51(5):760-6
• (3) Douglas WS, Whitton ME. Wat is nieuw in vitiligo? Dermatologie in de praktijk (april 2008); 16(1):19-22.
• (4) Gawkrodger D.J. et al. Richtlijn voor de diagnose en behandeling van vitiligo. BJD 2008;159:1051-1076
• (5) De Vitiligo Vereniging 2007. Vitiligo: Informatie voor medische professionals
• (6) Hai Lee Ji et al. Treatment Outcomes of Topical Calcineurin Inhibitor Therapy for Patients With VitiligoA Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Dermatol. 2019;155(8):929-938
• (7) Shim T. Medicines Evidence Commentary - Vitiligo: systematische review en meta-analyse onderzoekt topische calcineurineremmers. NICE Medicines Awareness Weekly - 14 oktober 2019 tot 18 oktober 2019.
• (8) Primary Care Dermatological Society. Viligo (Geraadpleegd op 27/10/2019)