ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB) bij patiënten met een hoog risico op vaatziekten

• bij patiënten met vaatziekten of diabetes met een hoog risico zonder hartfalen verminderen angiotensine-converterend-enzym (ACE)-remmers de mortaliteit en morbiditeit als gevolg van cardiovasculaire oorzaken (1,2)
  • ACE-remmers (ramipril in het HOPE-onderzoek en perindopril in het EUROPA-onderzoek) zijn effectief gebleken in het verminderen van het risico op CV-incidenten en overlijden bij patiënten met een hoog risico op deze incidenten.
• de rol van angiotensine-receptorblokkers (ARB's) bij dergelijke patiënten is echter minder duidelijk
• De ONTARGET-onderzoekers vergeleken de ACE-remmer ramipril, de ARB telmisartan en de combinatie van beide geneesmiddelen bij patiënten met vaatziekten of diabetes met een hoog risico.
  • na een mediane follow-up van 56 maanden was er geen significant verschil in de percentages van de primaire uitkomst (een samenstelling van overlijden door CV-oorzaken, myocardinfarct, beroerte of ziekenhuisopname voor hartfalen)
    • Het percentage was 16,5% in de ramiprilgroep, 16,7% in de telmisartangroep (relatief risico [RR] vergeleken met ramipril 1,01, 95%CI 0,94 tot 1,09) en 16,3% in de combinatiegroep (RR vergeleken met ramipril 0,99, 95%CI 0,92 tot 1,07).
  • bijwerkingen:
    • significant meer patiënten in de ramiprilgroep dan in de telmisartangroep stopten de behandeling vanwege hoest (4,2% vs. 1,1%, P<0,001, number needed to harm [NNH] 32) of angio-oedeem (0,3% vs. 0,1%, P=0,01, NNH 500), maar meer patiënten in de telmisartangroep stopten de behandeling vanwege hypotensieve symptomen (2,7% vs. 1,7%, P<0,001, NNH 100)
    • Patiënten die de combinatietherapie gebruikten, staakten vaker de behandeling vanwege hypotensieve symptomen (4,8% vs. 1,7%, P<0,001, NNH 32), diarree (0,5% vs. 0,1%, P<0,001, NNH 250), syncope (0,3% vs. 0,2%, P=0,03, NNH=1000) en nierinsufficiëntie (1,1% vs. 0,7%, P<0,001, NNH 250).
  • een MeReC-publicatie (4) concludeerde dat:
    • er weinig winst lijkt te behalen door telmisartan toe te voegen aan een evidence-based dosis van een ACE-remmer bij patiënten met een hoog risico op CV-gebeurtenissen die niet ook hartfalen hebben. Het gebruik van de combinatie verhoogt namelijk het risico op bijwerkingen die ernstig genoeg zijn om patiënten te doen stoppen met de behandeling (bijvoorbeeld hypotensieve episodes, diarree en nierinsufficiëntie). De combinatie van een ARB en ACE-remmer kan een optie zijn bij patiënten met chronisch hartfalen.

Referentie:

• (1) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145-53
• (2) The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-88.
• (3) ONTARGET-onderzoekers. Telmisartan, ramipril of beide bij patiënten met een hoog risico op vasculaire voorvallen.N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.
• (4) MeReC maandelijks nr.3 juni 2008