Insuline bij DKA

De bloedsuikerspiegel begint te dalen zodra er rehydratievloeistoffen en kalium worden toegediend. Daarom mag mag insuline pas worden toegediend nadat de intraveneuze vloeistoffen minstens een uur zijn toegediend. (Er zijn aanwijzingen dat cerebraal oedeem waarschijnlijker is als vroeg met insuline wordt gestart)

Continue intraveneuze infusie met een lage dosis heeft de voorkeur. Een initiële bolus is niet nodig

• maak een oplossing van 1 eenheid per ml oplosbare insuline (bijv. Actrapid) door 50 eenheden (0,5 ml) insuline toe te voegen aan 50 ml 0,9% zoutoplossing in een spuitpomp
• Voeg de insuline niet rechtstreeks toe aan de vloeistofzakken, maar gebruik een Y-connector om de spuitpomp aan te sluiten op de IV-vloeistoffen die al lopen.

Voer de oplossing in met 0,1 eenheden/kg/uur (0,1ml/kg/uur) (sommige artsen zijn van mening dat 0,05 eenheden/kg/uur een adequate dosis is).

• zodra het bloedglucosegehalte daalt tot 14 mmol/l, de vloeistof verversen zodat deze 5% glucose bevat (meestal 0,9% zoutoplossing met glucose en kalium). NIET de insuline verlagen. De insulinedosis moet op 0,1 eenheden/kg/uur worden gehouden om ketogenese uit te schakelen.
  • Sommigen stellen voor om ook glucose toe te voegen als de initiële daling van de bloedglucose hoger is dan 5-8 mmol/l per uur, om te helpen beschermen tegen hersenoedeem.
  • er is geen goed bewijs voor deze praktijk en de bloedglucosespiegels zullen vaak snel dalen puur door rehydratie.
• NIET de insulinetoediening stoppen terwijl glucose wordt toegediend, omdat insuline nodig is om de ketonproductie uit te schakelen
  • als de bloedglucose onder 4 mmol/l daalt, geef dan een bolus van 2 ml/kg glucose van 10% en verhoog de glucoseconcentratie van het infuus
  • insuline kan tijdelijk gedurende 1 uur worden verlaagd
• indien nodig kan een oplossing van 10% glucose met 0,45% zoutoplossing worden gemaakt door 50 ml 50% glucose toe te voegen aan een 500 ml zak met 0,45% zoutoplossing/5% glucose met 20 mmol KCl
• zodra de pH hoger is dan 7,3, de bloedglucose gedaald is tot 14 mmol/l en gestart is met een glucosehoudende vloeistof, overweeg dan de insuline infusiesnelheid te verlagen, maar tot niet minder dan 0,05 eenheden/kg/uur
• als de bloedglucose niet meer onder controle is of de pH-waarde na 4-6 uur niet verbetert, raadpleeg dan het hogere medische personeel en evalueer opnieuw (mogelijke sepsis, insulinefouten of andere aandoening) en overweeg om het hele protocol opnieuw te starten.

Als het kind al langwerkende insuline (met name Glargine) gebruikt, kan het voortzetten van de behandeling in de gebruikelijke dosering en op het gebruikelijke tijdstip tijdens de DKA-behandeling (naast het IV-infuus met insuline) de verblijfsduur na herstel van DKA verkorten.

Stop bij kinderen met een continue subcutane insulinepomp (CSII) de pomp als de DKA-behandeling begint (1)

Referentie:

• (1) Britse vereniging voor pediatrische endocrinologie en diabetes (BSPED) 2013. Richtlijnen voor de behandeling van DKA bij jongeren onder de 18 jaar