Behandeling van kind met diabetische ketoacidose

De meeste kinderafdelingen hebben een protocol voor de behandeling van kinderen met diabetische ketoacidose. Een belangrijk principe is de juiste herkenning en adequate reanimatie van het kind voordat de onderliggende diabetes subtiel wordt aangepakt.

Beoordeel en noteer het volgende

• mate van uitdroging
  • licht, 3% - is slechts net klinisch waarneembaar
  • matig, 5% - droge slijmvliezen, verminderde huidturgor
  • ernstig, 8% - boven met ingevallen ogen, slechte capillaire retournering
  • shock - kan ernstig ziek zijn met slechte perfusie, snelle pols (verlaagde bloeddruk is niet waarschijnlijk en is een zeer laat teken)
  • N.B. Overschatting van de mate van dehydratatie is gevaarlijk, gebruik daarom niet meer dan 8% dehydratatie in berekeningen.
• bewustzijnsniveau
  • elk uur neurologische observaties uitvoeren met inbegrip van de Glasgow coma score, al dan niet slaperig bij opname
  • als de patiënt bij opname in coma was of als er daarna verslechtering optreedt
    • overplaatsing naar een pediatrische intensive care unit (PICU) / high-dependency unit (HDU) overwegen indien beschikbaar
    • overweeg behandeling van cerebraal oedeem (bij hoge mate van verdenking, start behandeling vóór overplaatsing)
    • N.B. coma is direct gerelateerd aan de mate van acidose, maar tekenen van verhoogde intracraniële druk wijzen op cerebraal oedeem
• zoek naar bewijs van
  • cerebraal oedeem - hoofdpijn, prikkelbaarheid, vertraagde pols, stijgende bloeddruk, verminderd bewustzijnsniveau (papiloedeem is een laat teken)
  • infectie
  • ileus

Het kind moet worden gewogen (als dit niet mogelijk is vanwege de klinische toestand, gebruik dan het meest recente klinische gewicht als richtlijn of een geschat gewicht op basis van centielgrafieken). Als het lichaamsoppervlak wordt gebruikt voor de berekening van de vochttherapie, moet de lengte of lengte worden gemeten om het oppervlak te bepalen.

Overweeg PICU of HDU bij het volgende

• ernstige acidose pH<7.1 met duidelijke hyperventilatie
• ernstige dehydratatie met shock
• depressief sensorium met risico op aspiratie door braken
• zeer jong (jonger dan 2 jaar)
• De personeelsbezetting op de afdelingen is onvoldoende om adequate bewaking mogelijk te maken.

De volgende observaties moeten worden uitgevoerd en gedocumenteerd tijdens de gehele behandelingsperiode:

• strikte vochtbalans met elk uur vochttoevoer en -afvoer (indien nodig katheteriseren bij jonge/zieke kinderen)
• elk uur capillaire bloedglucosemetingen (deze kunnen onnauwkeurig zijn bij ernstige dehydratie/acidose, maar zijn nuttig om de trends te documenteren. Vertrouw niet op plotselinge veranderingen, maar controleer dit met een veneuze laboratoriumglucosemeting)
• om de 1-2 uur capillaire ketonenwaarden in het bloed, indien niet beschikbaar urineonderzoek op ketonen
• Bloeddruk om het uur en basisobservaties
• tweemaal per dag gewicht; kan nuttig zijn bij het beoordelen van de vochtbalans
• neurologische observaties om het uur of vaker in het begin
• symptomen van hoofdpijn, of vertraging van de polsslag, of een verandering in het bewustzijnsniveau of het gedrag van het kind
• veranderingen in het ECG-spoor, met name T-golfveranderingen die wijzen op hyper- of hypokaliëmie (1,2)

Referentie:

• (1) Britse vereniging voor pediatrische endocrinologie en diabetes (BSPED) 2013. Richtlijnen voor de behandeling van DKA bij jongeren onder de 18 jaar.
• (2) Wolfsdorf JI et al. Diabetische ketoacidose en hyperglycemische hyperosmolaire toestand. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.