Stadia van diabetische nefropathie

Diabetische nefropathie kan worden ingedeeld in normaal, microalbuminurie, macroproteïnurie en nierziekte in het eindstadium, op basis van de hoeveelheid uitgescheiden albumine. De albumine-uitscheiding moet worden gemeten op 3-4 monsters voordat er sprake is van persisterende microabuminurie, omdat er vaak een dagvariatie in de uitscheiding is van wel 40%. Er moet ook worden opgemerkt dat er een verband is tussen de bloeddruk en het niveau van proteïnurie.

Patiënten met microalbuminurie hebben vaak geassocieerde problemen van hypertensie, linkerventrikelhypertrofie en insulineresistentie.

Patiënten die openlijke proteïnurie ontwikkelen zijn een groep die meer problemen hebben en een agressievere ziekte lijken te hebben en vooral problemen hebben met macrovasculaire ziekten met een verhoogde mortaliteit.

NICE stelt voor (1):

• clinici moeten urine albumine:creatinine ratio (ACR) gebruiken in plaats van eiwit:creatinine ratio (PCR) om proteïnurie op te sporen.
  • ACR heeft een grotere gevoeligheid dan proteïne:creatinine ratio (PCR) voor lage niveaus van proteïnurie. Voor kwantificering en monitoring van proteïnurie kan PCR als alternatief worden gebruikt. ACR is de aanbevolen methode voor mensen met diabetes
  • voor de eerste detectie van proteïnurie, als de ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol is, moet dit worden bevestigd door een volgend monster in de vroege ochtend. Als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is, hoeft er geen herhalingsmonster getest te worden.
  • rbeschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie
  • kwantificeer urinealbumine of urine-eiwitverlies voor:
    • mensen met diabetes
    • mensen zonder diabetes met een GFR van minder dan 60 ml/min/1,73 m^2
• NICE heeft een classificatie van CKD voorgesteld waarin GFR en ACR zijn opgenomen (1)

• * Relatief tot niveau jongvolwassene
• ** Inclusief nefrotisch syndroom (ACR gewoonlijk >220 mg/mmol).

• CKD wordt geclassificeerd op basis van geschatte GFR (eGFR) en albumine:creatinine ratio (ACR), waarbij 'G' wordt gebruikt voor de GFR-categorie (G1-G5, die dezelfde GFR-drempelwaarden hebben als de eerder aanbevolen CKD-stadia 1-5) en 'A' voor de ACR-categorie (A1-A3).Bijvoorbeeld:
  • een persoon met een eGFR van 25 ml/min/1,73 m2 en een ACR van 15 mg/mmol heeft CKD G4A2.
  • een persoon met een eGFR van 50 ml/min/1,73 m2 en een ACR van 35 mg/mmol heeft CKD G3aA3
  • een eGFR van minder dan 15 ml/min/1,73 m2 (GFR-categorie G5) wordt nierfalen genoemd.
  • opgemerkt wordt dat:
    • een verhoogde ACR geassocieerd is met een verhoogd risico op ongunstige uitkomsten
    • een verlaagde GFR wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige uitkomsten
    • een verhoogde ACR en een verlaagde GFR in combinatie het risico op ongunstige uitkomsten vermenigvuldigen.

Dit wordt samengevat als (2):

Afbeelding in modaal venster openen

Afkortingen: ACR, albumine:creatinine ratio; CKD, chronische nierziekte

Opmerkingen:

• overweeg het gebruik van eGFRcystatinC bij de eerste diagnose om CKD te bevestigen of uit te sluiten bij mensen met:
  • een eGFRcreatinine van 45-59 ml/min/1,73 m2, ten minste 90 dagen volgehouden en
  • geen proteïnurie (albumine:creatinine ratio [ACR] minder dan 3 mg/mmol) of andere marker van nierziekte
• stel geen diagnose van CKD bij mensen met:
  • een eGFRcreatinine van 45-59 ml/min/1,73 m2 en
  • een eGFRcystatine van meer dan 60 ml/min/1,73 m2 en
  • geen andere marker van nierziekte
• gebruik van een renine-angiotensine antagonist bij mensen met CKD op basis van ACR:
  • angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers)/angiotensine-II-receptorblokkers (ARB's) moeten worden aangeboden aan niet-diabetische mensen met CKD:
    • diabetes en een ACR van 3 mg/mmol of meer (ACR-categorie A2 of A3)
    • hypertensie en een ACR van 30 mg/mmol of meer (ACR-categorie A3)
    • een ACR van 70 mg/mmol of meer (ongeacht hypertensie of hart- en vaatziekten)

Referentie:

• NICE (juli 2014). Chronische nierziekte - Vroegtijdige identificatie en beheer van chronische nierziekte bij volwassenen in de primaire en secundaire zorg
• De North West London Health and Care Partnership. Diabetesrichtlijnen voor Noordwest-Londen (bijgewerkt tot 30/6/2020).