Diabetische nefropathie

Diabetische nefropathie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte onder diabetici.

• 30% **van de patiënten met type 1 diabetes ontwikkelt chronisch nierfalen.
• 25% *** van de patiënten met type 2 diabetes ontwikkelt nierinsufficiëntie, hoewel dit percentage bij bepaalde etnische groepen kan oplopen tot 50%.

De incidentie van diabetische nefropathie neemt toe met de leeftijd. Het komt bijna nooit voor bij kinderen.

Verschillende vormen van nefropathie:

• pyelonefritis - die papillaire necrose kan vertonen
• glomerulonefritis:
  • Kimmelstiel-Wilson - eosinofiele knobbeltjes in de glomerulaire pluk
  • proliferatief
• atherosclerose en hypertensieve veranderingen

Kenmerken:

• microscopische albuminurie is een gevoelige vroege voorspeller van latere openlijke nierziekte
• proteïnurie is meestal het vroegste klinische teken van nefropathie.
• Hypertensie is geen kenmerk van vroege nefropathie. Hypertensie is een kenmerk dat geassocieerd wordt met een snellere progressie van diabetische nefropathie.
• nodulaire sclerose (Kimmelstiel-Wilson) is weliswaar de meest specifieke vorm van diabetische nefropathie, maar komt in minder dan 20% van de gevallen voor.

De insulinebehoefte is vaak lager bij diabetische nefropathie omdat de nieren bij normale mensen insuline uit het bloed halen.

Diabetische nefropathie gaat vaak gepaard met diabetische retinopathie en neuropathie.

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het risico op nierziekte in het eindstadium (behoefte aan dialyse) (ESRD) bij type 1- en type 2-diabetes lager is dan eerder werd geschat:

• ** een cohortstudie bij type 1-diabetici werd maximaal 37 jaar gevolgd, met een mediaan van 16,7 jaar (1)
  • cumulatieve incidentie van ESRD was 2,2% op 20 jaar en 7,8% op 30 jaar na diagnose
  • het risico op het ontwikkelen van ESRD was het laagst bij patiënten bij wie de diagnose op een leeftijd jonger dan 5 jaar werd gesteld
  • het risico op ESRD was lager voor patiënten bij wie diabetes type 1 werd vastgesteld in latere jaren van het onderzoek
• *** een cohortstudie bij type 2-diabetici heeft aangetoond dat het individuele risico op ESRD en chronisch nierfalen laag is (2)
  • in dit cohort ontwikkelden slechts 10 van de 1.408 patiënten die gedurende 10 jaar werden gevolgd ESRD, wat een incidentiecijfer geeft van 1,0 per 1.000 persoonsjaren, terwijl de cumulatieve risico's voor chronisch nierfalen, gecorrigeerd voor concurrerende mortaliteit, respectievelijk 6,1 en 9,3% bedroegen na 20 en 30 jaar na de diagnose van diabetes.

De Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Management in CKD Guideline stelt:

• beveelt de start aan van natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor therapie mong alle patiënten met T2D (type 2 diabetes) en CKD (gebaseerd op albuminurie of lage eGFR zonder albuminurie) met een eGFR van ten minste 20 ml/min/1,73 m2
• suggereren dat het gebruik van een niet-steroïde mineralocorticoïde antagonist (ns-MRA) met bewezen nier- of cardiovasculair voordeel wordt aanbevolen voor patiënten met T2D, een eGFR van ten minste 25 ml/min/1,73 m2, een normale serumkaliumconcentratie en albuminurie (albumine-creatinineratio >=30mg/g) ondanks het gebruik van de maximaal getolereerde dosis van een RAS-remmer (renine-angiotensinesysteem).
• GLP-1 RA (glucagon-like peptide-1 receptor agonisten) kunnen bij voorkeur worden gebruikt bij patiënten met obesitas, T2D en CKD om opzettelijk gewichtsverlies te bevorderen.
  

Referentie:

1. Finn P et al. Incidentie van nierziekte in het eindstadium bij patiënten met diabetes type 1.JAMA 2005;294:1782-7.
2. Bruno G et al. Low incidence of end-stage renal disease and chronic renal failure in type 2 diabetes: a 10-year prospective study. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2353-8.
3. Sankar D. Navaneethan, Sophia Zoungas, M. Luiza Caramori, et al. Diabetesmanagement bij chronische nierziekte: Synopsis van de KDIGO 2022 Klinische Praktijk Richtlijn Update.. Ann Intern Med. [Epub 10 januari 2023]. doi:10.7326/M22-2904