Microalbuminurie bij diabetes mellitus

• Microalbuminurie wordt gedefinieerd als:
  • albumine:creatinine ratio >2,5mg/mmol (mannen) of >3,5mg/mmol (vrouwen) of albumineconcentratie >20mg/l
• de ontwikkeling van microalbuminurie gaat vooraf aan persisterende albuminurie bij type 1- en type 2-diabetici
• als er een positieve screeningstest voor microalbuminurie bij een diabetespatiënt is, moeten andere oorzaken van proteïnurie bij een diabetespatiënt worden overwogen
• antihypertensieve therapie vertraagt de progressie van microalbuminurie naar albuminurie bij beide typen diabetes
• NICE-richtlijnen met betrekking tot nieraandoeningen bij type II-diabetes vindt u hieronder. Deze biedt nuttige richtlijnen voor de behandeling van type II-diabetici met nieraandoeningen.

Opmerkingen:

• Progressie van microalbuminurie naar macroalbuminurie, diabetische nefropathie en nierziekte in het eindstadium
  • bij type 1-diabetes is er bewijs dat patiënten die al meer dan 15 jaar diabetes hebben en die positief worden bevonden voor microalbuminurie, een risico van 30% hebben op progressie naar openlijke albuminurie over een periode van 10 jaar follow-up. Als de screening positief is voor microalbuminurie bij een type 1 diabetespatiënt, moet een ACE-remmer worden gebruikt, zelfs als de patiënt normotensief is.
  • zowel micro- als macroalbuminurie zijn sterkere voorspellers van cardiovasculaire mortaliteit dan van nierfalen in het eindstadium... slechts een minderheid van de patiënten met microalbuminurie zal overgaan tot nierfalen in het eindstadium, omdat overlijden door een cardiovasculaire oorzaak meestal optreedt voordat nierfalen is ontstaan... Controle van de bloeddruk bij patiënten met type 2 diabetes vermindert de progressie van diabetische nierziekte aanzienlijk (1)
  • bij diabetes type 2
    • een cohortstudie onderzocht het risico van ontwikkeling van open nefropathie bij volwassenen (in dit onderzoek gedefinieerd als een albumine-uitscheidingssnelheid (AER) >200 µg/min in ten minste twee opeenvolgende nachtelijke urinecollecties) bij type 2-diabetespatiënten (2)
      • bij het onderzoek waren 1.253 type 2 diabetespatiënten betrokken die bij de uitgangswaarde (1991-1992) waren gerekruteerd, 765 met normoalbuminurie (albuminenexcretiesnelheid [AER] <20 microg/min) en 488 met microalbuminurie (AER 20-200 microg/min)
        • de mediane follow-up was 5,33 jaar
        • bij het basisonderzoek werden microalbuminuriepatiënten vaker met insuline behandeld en hadden ze hogere waarden van HbA1c, triglyceriden, fibrinogeen, creatinine en systolische en diastolische bloeddruk dan normoalbuminuriepatiënten
        • er werden 202 gevallen van openlijke nefropathie geïdentificeerd van 5.452,7 persoonsjaren observatie, wat een incidentiecijfer geeft van 37,0/1.000 persoonsjaren (95% CI 32,3-42,6); hiervan waren er 84 normoalbuminurisch en 118 microalbuminurisch op baseline, wat een incidentiecijfer geeft per 1.000 van respectievelijk 25,8 (95% CI 20,9-32,0) en 53,6 (95% CI 44,7-64,2)
      • in deze studie was er elk jaar een progressie van 3,7% naar openlijke nefropathie
        • de auteurs van het onderzoek concludeerden dat microalbuminurie geassocieerd is met een 42% verhoogd risico op progressie naar openlijke nefropathie. Andere onafhankelijke voorspellers zijn HbA(1c), HDL-cholesterol, apolipoproteïne B en fibrinogeen.
      • In een systematische review werd gesteld: "...Intensieve glucoseregeling verlaagt het risico op microalbuminurie en macroalbuminurie, maar er is geen bewijs dat intensieve glycemische controle het risico op significante klinische nieruitkomsten verlaagt, zoals verdubbeling van het serumcreatinineniveau, ESRD of overlijden aan nierziekte tijdens de jaren van follow-up van de onderzoeken..." (3).
        
        
  • risico van cardiovasculaire en renale voorvallen gerelateerd aan albuminurie en eGFR bij type 2-diabetes
    • een onderzoek onderzocht de effecten van de ratio urinealbumine/creatinine (UACR) en eGFR op het risico van cardiovasculaire en renale events bij 10.640 patiënten met beschikbare gegevens (4)
      • tijdens een gemiddelde follow-up van 4,3 jaar kregen 938 (8,8%) patiënten te maken met een cardiovasculair voorval en 107 (1,0%) met een nieraandoening
        • de aangepaste hazard ratio voor cardiovasculaire voorvallen was 2,48 (95%-betrouwbaarheidsinterval 1,74 tot 3,52) voor elke 10-voudige toename van de uitgangswaarde van de UACR en 2,20 (95%-betrouwbaarheidsinterval 1,09 tot 4,43) voor elke halvering van de uitgangswaarde van de eGFR, na correctie voor regressieverdunning
        • patiënten met zowel UACR >300 mg/g als eGFR <60 ml/min per 1,73 m(2) op baseline hadden een 3,2-voudig hoger risico op cardiovasculaire voorvallen en een 22,2-voudig hoger risico op nieraandoeningen, vergeleken met patiënten met geen van deze risicofactoren
        • de auteurs van het onderzoek concludeerden dat hoge albuminurie en lage eGFR onafhankelijke risicofactoren zijn voor cardiovasculaire en renale voorvallen bij patiënten met type 2 diabetes
          
          
  • progressie van microalbuminurie naar macroalbuminurie bij kinderen met type 1 diabetes
    • een cohortstudie toonde aan dat (4):
      • bij type 1-diabetes bij kinderen waren de enige aanpasbare voorspellers slechte glykemische controle voor de ontwikkeling van microalbuminurie en slechte controle en microalbuminurie (zowel persistent als intermitterend) voor progressie naar macroalbuminurie
      • cumulatieve prevalentie van microalbuminurie was 25,7% (95% betrouwbaarheidsinterval 21,3% tot 30,1%) na 10 jaar diabetes en 50,7% (40,5% tot 60,9%) na 19 jaar diabetes en 5182 patiëntjaren follow-up
        • de enige aanpasbare aangepaste voorspeller voor microalbuminurie was een hoge HbA1c-concentratie (hazard ratio per 1% stijging in HbA1c 1,39, 1,27 tot 1,52)
        • bloeddruk en geschiedenis van roken waren geen voorspellers
        • microalbuminurie was persistent bij 48% van de patiënten. De cumulatieve prevalentie van progressie van microalbuminurie naar macroalbuminurie was 13,9% (12,9% tot 14,9%); progressie trad op bij een gemiddelde leeftijd van 18,5 (5,8) jaar.

Referentie:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43:41-48.
• (2) Bruno G et al. Progression to overt nephropathy in type 2 diabetes: the Casale Monferrato Study. Diabetes Care. 2003 Jul;26(7):2150-5.
• (3) Coca SG et al. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes.Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.
• (4) Ninomiya T et al. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21(4) Amin R et al. Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes: prospective observational study. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):697-70