NICE-richtlijn - diabetische nierziekte bij type II-diabetes

Samenvattende punten uit de richtlijnen zijn onder andere:

Microalbuminurie is de vroegste indicator van nierziekte (nefropathie) die kan worden toegeschreven aan diabetes. Een overzicht van longitudinale studies heeft aangetoond dat microalbuminurie een voorspellende waarde heeft voor totale mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit.

• NICE heeft met betrekking tot diabetes en nieraandoeningen het volgende verklaard (1):
  • testen van albumine:creatinine ratio
    • vraag alle mensen met of zonder vastgestelde nefropathie om één keer per jaar een eerste urinemonster in de ochtend in te sturen
      • als er geen sprake is van proteïnurie/urineweginfectie (UTI), stuur dit dan op voor laboratoriumonderzoek naar de verhouding albumine/creatinine
      • vraag om een monster bij een volgend bezoek als UTI analyse verhindert
    • voer de meting uit op een spotmonster als er geen eerste monster is verstrekt (en herhaal de meting op een eerste monster als het afwijkend is) of maak een formele afspraak om een eerste monster te verstrekken
      
      
  • schatting van glomerulaire filtratiesnelheid
    • meet jaarlijks serumcreatinine en maak een schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (volgens de verkorte MDRD-vergelijking) op het moment dat de albumine/creatinineratio wordt bepaald
      
      
  • diagnose van microalbuminurie
    • de test herhalen als een abnormale albumine/creatinineratio wordt verkregen (bij afwezigheid van proteïnurie/UTI) bij elk van de volgende twee kliniekbezoeken, maar binnen maximaal 3-4 maanden
      • bevestiging van microalbuminurie
        • het resultaat als bevestiging van microalbuminurie beschouwen als een volgend monster (van nog twee) ook abnormaal is (> 2,5 mg/mmol voor mannen, > 3,5 mg/mmol voor vrouwen)
  • proteïnurie wordt gedefinieerd als:
    
    
    • albumine:creatinine ratio >30mg/mmol of albumineconcentratie >200mg/l (1,2) of
      
      
    • urine proteïne:creatinine ratio >45 mg/mmol
  • vermoed een nierziekte anders dan diabetische nefropathie en overweeg verder onderzoek of verwijzing als de albumine:creatinine ratio (ACR) verhoogd is en een van de volgende situaties van toepassing is:
    • er is geen significante of progressieve retinopathie
    • de bloeddruk is bijzonder hoog of resistent tegen behandeling
    • de persoon had eerder een gedocumenteerde normale ACR en ontwikkelt zware proteïnurie (ACR > 100 mg/mmol)
    • er is sprake van aanzienlijke hematurie
    • de glomerulaire filtratiesnelheid is snel verslechterd
    • de persoon is systemisch ziek
      
      
  • ACE-remmer/angiotensine II-receptorantagonist starten
    • voor volwassenen met CKD en diabetes (type 1 of type 2) een ARB (angiotensinereceptorblokker) of een ACE-remmer (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die de persoon kan verdragen) aanbieden als de ACR (albumine-creatinineratio) 3 mg/mmol of meer is
    • voor kinderen en jongeren met CKD en diabetes (type 1 of 2), een ARB of een ACE-remmer (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die de persoon kan verdragen) aanbieden als de ACR 3 mg/mmol of meer is
      
      
  • SGLT2-remmers en CKD (2,5)
    • voor volwassenen met CKD en type 2 diabetes, een SGLT2-remmer aanbieden, naast een ARB of een ACE-remmer in een geoptimaliseerde dosis als:
      • ACR meer is dan 30 mg/mmol, en
      • ze voldoen aan de criteria in de handelsvergunning (inclusief relevante eGFR-drempels)
      • controleren op volumedaling en daling van de eGFR
      • in november 2021 waren niet alle SGLT2-remmers toegelaten voor deze indicatie
    • overweeg voor volwassenen met type 2-diabetes en chronische nierziekte die een ARB of een ACE-remmer gebruiken (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die ze kunnen verdragen) een SGLT2-remmer (naast de ARB of ACE-remmer) als:
      
      • ACR tussen 3 en 30 mg/mmol is en
      • ze voldoen aan de criteria in de handelsvergunning (inclusief relevante eGFR-drempels)
      • in november 2021 waren niet alle SGLT2-remmers toegelaten voor deze indicatie
  • bloeddrukdoelstelling
    • voor een persoon met een abnormale albumine:creatinine ratio, de bloeddruk onder 130/80 mmHg houden
      
      
  • verwijzingscriteria
    • maak afspraken over verwijzingscriteria voor gespecialiseerde nierzorg tussen lokale diabetesspecialisten en nefrologen

Opmerkingen:

• NICE suggereert dat (2): Incidenteel vinden van proteïnurie op reagensstrips
  • Gebruik geen reagensstrips om proteïnurie vast te stellen bij kinderen en jongeren
    
    
  • Gebruik geen reagensstrips om proteïnurie bij volwassenen vast te stellen, tenzij ze in staat zijn om specifiek albumine te meten bij lage concentraties en het resultaat uit te drukken als een albumine:creatinine ratio (ACR).
    
    
  • Voor de initiële detectie van proteïnurie bij volwassenen, kinderen en jongeren:
    • gebruik urine ACR in plaats van eiwit:creatinine ratio (PCR) vanwege de grotere gevoeligheid voor lage niveaus van proteïnurie
    • controleer een ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol in een volgend monster in de vroege ochtend om het resultaat te bevestigen
    • een herhalingsmonster is niet nodig als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is
      
      
  • Beschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie.
    
    
  • Meet proteïnurie met urine ACR in de volgende groepen:
    • volwassenen, kinderen en jongeren met diabetes (type 1 of type 2)
    • volwassenen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1,73 m2
    • volwassenen met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 of meer als er een sterke verdenking is op CKD
    • kinderen en jongeren zonder diabetes en met creatinine boven de bovengrens van het leeftijdsgeschikte referentiebereik
      
      Als ACR 70 mg/mmol of meer is, kan PCR worden gebruikt als alternatief voor ACR.
  • Als onverklaarde proteïnurie een incidentele bevinding is op een reagensstrip, bied dan testen op CKD aan met eGFRcreatinine en ACR.

Referentie:

• (1) MeReC Briefing 2004;26:1-8.
• (2) NICE (augustus 2021). Chronische nierziekte: beoordeling en beheer
• (3) The Renal Association (mei 2006). UK CKD Guidelines.
• (4) Haynes J, Haynes R. Proteinuria. BMJ 2006;332:284.
• (5) NICE (november 2021). Type 2 diabetes bij volwassenen: beheer