Verwijzingscriteria vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg - nierziekte

NICE stelt verwijzingscriteria voor patiënten met CKD voor als (1):

• mensen met CKD in de volgende groepen moeten normaal gesproken worden doorverwezen voor specialistische beoordeling:
  
  
  • een 5-jaars risico op nierfunctievervangende therapie van meer dan 5% (gemeten met behulp van de 4-variabele risicovergelijking voor nierfalen).
    • NICE heeft voorgesteld om verwijzing te baseren op het gebruik van de vier-variabele risicovergelijking voor nierfalen in plaats van de eGFR-drempel voor verwijzing.
      • a het 5-jaarsrisico van een persoon om niervervangingstherapie nodig te hebben (gedefinieerd als de behoefte aan dialyse of transplantatie) wordt geschat, zoals in Major 2019
        • de vergelijking en coëfficiënten zijn gevalideerd in een Britse populatie en het is belangrijk om deze versie te gebruiken en niet een versie die in een ander land is gevalideerd
          
  • een ACR van 70 mg/mmol of meer, tenzij bekend is dat deze wordt veroorzaakt door diabetes en reeds adequaat wordt behandeld
  • een ACR van meer dan 30 mg/mmol (ACR-categorie A3), in combinatie met hematurie
  • een aanhoudende daling van de eGFR met 25% of meer en een verandering in de eGFR-categorie binnen 12 maanden
  • een aanhoudende afname van de eGFR van 15 ml/min/1,73 m2 of meer per jaar
  • hypertensie die slecht onder controle blijft (boven de individuele streefwaarde van de persoon) ondanks het gebruik van ten minste 4 antihypertensiva in therapeutische doses
  • bekende of vermoede zeldzame of genetische oorzaken van CKD
  • vermoeden van stenose van de nierslagader
    
    
• Verwijs kinderen en jongeren met CKD door voor specialistische beoordeling als ze een van de volgende aandoeningen hebben:
  • een ACR van 3 mg/mmol of meer, bevestigd op een herhaald urinemonster in de vroege ochtend
  • hematurie
  • daling van de eGFR
  • hypertensie
  • bekende of vermoede zeldzame of genetische oorzaken van CKD
  • vermoeden van stenose van de nierslagader
  • obstructie van de nier uitstroom
    
    
• Mensen met CKD en obstructie van de nieruitstroom moeten normaal gesproken worden doorverwezen naar urologische diensten, tenzij er dringend medisch ingrijpen nodig is - bijvoorbeeld voor de behandeling van hyperkaliëmie, ernstige uremie, acidose of vochtoverbelasting.

Meer gedetailleerde richtlijnen met betrekking tot nefrologische verwijzingen werden eerder vermeld als (2):

• Onmiddellijke beoordeling
  • bij vermoeden van acuut nierfalen (ARF)
  • als ARF gesuperponeerd is op CKD
  • indien nieuw ontdekt ERF (GFR < 15 ml/min/1,73 m2)
  • hypertensie in versnelde of kwaadaardige fase met verdenking op onderliggende nierziekte (of als er lokaal geen gespecialiseerde hypertensiedienst beschikbaar is)
  • hyperkaliëmie, serumkalium >= 6,5 mmol/L (3)
• Dringende poliklinische beoordeling
  • nefrotisch syndroom
  • indien nieuw ontdekt stadium 4 (tenzij bekend dat het stabiel is) of stabiel stadium 5 CKD
  • multisysteemziekte (bijv. SLE, systemische vasculitis) met aanwijzingen voor nierziekte
  • hyperkaliëmie, serumkalium 6,0-7,0 mmol/L (na uitsluiting van artefactuele en behandelbare oorzaken)
• Routine poliklinische controle
  • refractaire hypertensie (gedefinieerd als aanhoudende bloeddruk >150/90 mm Hg ondanks combinatietherapie met 3 geneesmiddelen uit complementaire klassen)
  • acute verslechtering van de nierfunctie (gedefinieerd als een daling van de GFR met >20% of een stijging van de serumcreatinineconcentratie met >30% ten opzichte van de uitgangswaarde) in verband met het gebruik van ACEI's of ARB's
  • proteïnurie (urine-eiwit > 100 mg/mmol) zonder nefrotisch syndroom
  • proteïnurie met hematurie
  • diabetes met toenemende proteïnurie maar zonder diabetische retinopathie
  • stadium 3 van CKD met hematurie
  • urologisch onverklaarde macroscopische hematurie (met of zonder proteïnurie)
  • terugkerend onverklaard longoedeem met klinische verdenking op atherosclerotische nierslagaderstenose (ARAS)
  • dalende GFR (>15% daling over 12 maanden) met klinische verdenking op ARAS
  • PTH >70 ng/L (7,7 pmol/L) na uitsluiting of behandeling van vitamine D-tekort
  • stabiel stadium 4 van CKD indien doorverwezen
• Voorwaarden geschikt voor huisartsenzorg +/- 'virtuele' nefrologie ondersteuning/advies
  • geïsoleerde microscopische hematurie (na eventueel negatief urologisch onderzoek)
  • geïsoleerde proteïnurie met urine eiwit:creatinine ratio < 100 mg/mmol
  • bekende of vermoede polycysteuze nierziekte met GFR > 60 ml/min/1,73 m2
  • bekende refluxnefropathie in stadium 1-3 zonder het bovenstaande
  • alle andere stadium 1-2 CKD
  • stabiel stadium 3 of 4 CKD zonder andere indicatie voor verwijzing

Opmerkingen (3):

• de drempel voor noodbehandeling varieert, maar de meeste richtlijnen bevelen noodbehandeling aan als het serum K+ >= 6,5 mmol/L is met of zonder ECG-veranderingen

Referentie:

1. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst herzien september 2024.
2. UK eCKD-richtlijn. Februari 2024. UK CKD-richtlijnen.
3. Alfonzo A et al. UK Kidney Association. Richtlijnen voor klinische praktijk. Behandeling van acute hyperkaliëmie bij volwassenen. Oktober 2023.