Chronisch nierfalen

Chronische nierinsufficiëntie is het progressieve verlies van nefronen dat resulteert in een permanente aantasting van de nierfunctie.

De classificatie van chronische nierziekte (CKD) is gebaseerd op de geschatte GFR en onderscheidt de volgende vijf stadia van nierziekte (1,2):

• Stadium 1: Normale GFR; GFR >90 ml/min/1,73 m2 met andere aanwijzingen voor chronische nierschade
• Stadium 2: Lichte stoornis; GFR 60-89 ml/min/1,73 m2 met andere aanwijzingen voor chronische nierschade
• Stadium 3: Matige stoornis; GFR 30-59 ml/min/1,73 m2
  • Stadium 3 CKD moet worden opgesplitst in twee subcategorieën gedefinieerd door (2):
    • GFR 45-59 ml/min/1,73 m2 (stadium 3A)
    • GFR 30-44 ml/min/1,73 m2 (stadium 3B)
• Stadium 4: Ernstige stoornis: GFR 15-29 ml/min/1,73 m2
• Stadium 5: Gevestigd nierfalen (ERF): GFR < 15 ml/min/1,73 m2 of aan de dialyse (de term vastgesteld nierfalen wordt gebruikt in plaats van nierziekte in het eindstadium of nierfalen in het eindstadium, omdat dit de term is die wordt gebruikt in het National Service Framework voor nierdialysediensten)
• andere aanwijzingen voor chronische nierschade kunnen een van de volgende zijn:
  • aanhoudende microalbuminurie
  • aanhoudende proteïnurie
  • aanhoudende hematurie (na uitsluiting van andere oorzaken, bijv. urologische ziekte)
  • structurele afwijkingen van de nieren aangetoond op echografie of andere radiologische onderzoeken, bijv. polycysteuze nierziekte, refluxnefropathie
  • biopsie-bewezen chronische glomerulonefritis (de meeste van deze patiënten hebben microalbuminurie of proteïnurie en/of hematurie)
  • Patiënten bij wie een GFR van 60-89 ml/min/1,73 m2 wordt gevonden zonder een van deze markers, mogen niet worden beschouwd als patiënten met CKD en moeten niet verder worden onderzocht, tenzij er aanvullende redenen zijn om dat wel te doen (1).

CKD wordt gedefinieerd als aanhoudende afwijkingen in de nierstructuur of -functie gedurende meer dan drie maanden, manifest als ofwel lage GFR of aanwezigheid van een marker van nierschade (3)

NICE stelt voor (2):

• clinici zouden urine albumine:creatinine ratio (ACR) moeten gebruiken in plaats van proteïne:creatinine ratio (PCR) om proteïnurie op te sporen
  • ACR heeft een grotere gevoeligheid dan proteïne:creatinine ratio (PCR) voor lage niveaus van proteïnurie. Voor kwantificering en monitoring van proteïnurie kan PCR als alternatief worden gebruikt. ACR is de aanbevolen methode voor mensen met diabetes
  • voor de eerste detectie van proteïnurie, als de ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol is, moet dit worden bevestigd door een volgend monster in de vroege ochtend. Als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is, hoeft er geen herbemonstering plaats te vinden.
  • beschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie
  • kwantificeer urinealbumine of urine-eiwitverlies voor:
    • mensen met diabetes
    • mensen zonder diabetes met een GFR van minder dan 60 ml/min/1,73 m²
• NICE heeft een classificatie van CKD voorgesteld waarin GFR en ACR zijn opgenomen (2)

• * Relatief tot jongvolwassene
• ** Inclusief nefrotisch syndroom (ACR gewoonlijk >220 mg/mmol)s

• CKD wordt ingedeeld op basis van geschatte GFR (eGFR) en albumine:creatinine ratio (ACR), waarbij 'G' wordt gebruikt voor de GFR-categorie (G1-G5, die dezelfde GFR-drempels hebben als de eerder aanbevolen CKD-stadia 1-5) en 'A' voor de ACR-categorie (A1-A3).Bijvoorbeeld:
  • een persoon met een eGFR van 25 ml/min/1,73 m2 en een ACR van 15 mg/mmol heeft CKD G4A2.
  • een persoon met een eGFR van 50 ml/min/1,73 m2 en een ACR van 35 mg/mmol heeft CKD G3aA3
  • een eGFR van minder dan 15 ml/min/1,73 m2 (GFR-categorie G5) wordt nierfalen genoemd.
  • opgemerkt wordt dat:
    • een verhoogde ACR geassocieerd is met een verhoogd risico op ongunstige uitkomsten
    • een verlaagde GFR wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige uitkomsten
    • een verhoogde ACR en een verlaagde GFR in combinatie het risico op ongunstige uitkomsten vermenigvuldigen.

Dit wordt samengevat als (4):

Afbeelding in modaal venster openen

Afkortingen: ACR, albumine:creatinine ratio; CKD, chronische nierziekte

Opmerkingen:

• overweeg het gebruik van eGFR cystatine C bij de eerste diagnose om CKD te bevestigen of uit te sluiten bij mensen met:
  • een eGFR creatinine van 45-59 ml/min/1,73 m2, die ten minste 90 dagen aanhoudt en
  • geen proteïnurie (albumine:creatinine ratio [ACR] minder dan 3 mg/mmol) of andere marker van nierziekte
• stel geen diagnose van CKD bij mensen met:
  • een eGFR creatinine van 45-59 ml/min/1,73 m2 en
  • een eGFR cystatine C van meer dan 60 ml/min/1,73 m2 en
  • geen andere marker van nierziekte
• gebruik van een renine-angiotensine antagonist bij mensen met CKD op basis van ACR:
  • angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers)/angiotensine-II-receptorblokkers (ARB's) moeten worden aangeboden aan niet-diabetische mensen met CKD:
    • diabetes en een ACR van 3 mg/mmol of meer (ACR-categorie A2 of A3)
    • hypertensie en een ACR van 30 mg/mmol of meer (ACR-categorie A3)
    • een ACR van 70 mg/mmol of meer (ongeacht hypertensie of hart- en vaatziekten)

Referentie:

1. UK eCKD Guide. Februari 2024. UK CKD-richtlijnen.
2. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst herzien september 2024.
3. Chen T K, Hoenig M P, Nitsch D, Grams M E. Advances in the management of chronic kidney disease. BMJ 2023; 383 :e074216 doi:10.1136/bmj-2022-074216
4. De North West London Health and Care Partnership. Richtlijnen voor diabetes voor Noordwest-Londen.