Vroege identificatie van CKD in de eerstelijnsgezondheidszorg

Identificatie van risicogroepen:

• testen voor CKD moeten worden aangeboden als mensen een van de volgende risicofactoren hebben:
  • diabetes
  • hypertensie
  • hart- en vaatziekten (ischemische hartziekte, chronisch hartfalen, perifere vaatziekte en cerebrale vaatziekte)
  • structurele nieraandoeningen, nierstenen of prostaathypertrofie
  • multisysteemziekten met mogelijke nierbetrokkenheid - bijvoorbeeld systemische lupus erythematosus
  • familiegeschiedenis van stadium 5 van CKD of erfelijke nierziekte
  • incidentele detectie van hematurie of proteïnurie
• gebruik geen van de volgende risicofactoren om te testen op CKD bij volwassenen, kinderen en jongeren:
  • leeftijd
  • geslacht
  • etniciteit
  • obesitas in afwezigheid van metabool syndroom, diabetes of hypertensie.
• volwassenen, kinderen en jongeren ten minste 3 jaar na acuut nierschade (langer voor mensen met acuut nierschade stadium 3) te controleren op de ontwikkeling of progressie van CKD, zelfs als de eGFR is teruggekeerd naar de uitgangswaarde
• controleer de GFR bij mensen die geneesmiddelen voorgeschreven krijgen waarvan bekend is dat ze nefrotoxisch zijn, zoals calcineurineremmers en lithium. Controleer de GFR ten minste jaarlijks bij mensen die langdurig systemische NSAID-behandelingen (niet-steroïde ontstekingsremmers) krijgen.

Testen op CKD: eGFR en albumine:creatinine ratio

• clinici moeten de urine albumine:creatinine ratio (ACR) gebruiken in plaats van proteïne:creatinine ratio (PCR) om proteïnurie op te sporen.
  • ACR heeft een grotere gevoeligheid dan proteïne:creatinine ratio (PCR) voor lage niveaus van proteïnurie. Voor kwantificering en monitoring van proteïnurie kan PCR als alternatief worden gebruikt. ACR is de aanbevolen methode voor mensen met diabetes
• voor de eerste detectie van proteïnurie, als de ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol is, moet dit worden bevestigd door een volgend monster in de vroege ochtend. Als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is, hoeft er geen herhalingsmonster getest te worden.
• rBeschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie. Kwantificeer urinealbumine of urine-eiwitverlies zoals in aanbeveling
  • bij alle mensen met diabetes en bij mensen zonder diabetes met een GFR lager dan 60 ml/min/1,73 m^2 moet de urine-albumine/eiwituitscheiding worden gekwantificeerd. Het eerste abnormale resultaat moet worden bevestigd op een monster in de vroege ochtend (als dit nog niet eerder is verkregen).
  • de urine-albumine/eiwituitscheiding van mensen met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m^2 of meer door laboratoriumtests te kwantificeren als er een sterke verdenking is op CKD
    
    

Controlefrequentie - Frequentie van controle van GFR (aantal keren per jaar, per GFR- en ACR-categorie) voor mensen met CKD of mensen met een risico op CKD

• gebruik onderstaande tabel als richtlijn voor de frequentie van de GFR-controle (per jaar) voor mensen met CKD of mensen met een risico op CKD, maar pas deze aan de persoon aan volgens:
  • de onderliggende oorzaak van CKD
  • vroegere patronen van eGFR en ACR (maar houd er rekening mee dat de progressie van CKD vaak niet-lineair is)
  • comorbiditeiten, vooral hartfalen
  • veranderingen in hun behandeling (zoals renine-angiotensine-aldosteron systeem [RAAS] antagonisten, NSAID's en diuretica)
  • intercurrente ziekte of ze hebben gekozen voor conservatief beheer van CKD

Enkele voorbeelden in de tabel:

• CKD G3a A1 - CKD stadium 3 A met een ACR lager dan 3 mg/mmol heeft een aanbevolen vereiste van x1 GFR-meting per jaar, d.w.z. jaarlijkse controle.
  
  
• CKD G3a A3 - CKD stadium 3A met een ACR > 30mg/mmol heeft een voorgestelde eis van x2 GFR metingen per jaar, d.w.z. 6 maandelijkse monitoring
  
  
• CKD G5 A2- CKD-stadium 5 met een ACR tussen 3 en 30 mg/mmol heeft een aanbevolen vereiste van >=4 GFR-metingen per jaar.

* Relatief aan niveau jongvolwassene

** Inclusief nefrotisch syndroom (ACR meestal >220 mg/mmol).

Afkortingen: ACR, albumine:creatinine ratio; CKD, chronische nierziekte

Controleer mensen op de ontwikkeling of progressie van CKD gedurende ten minste 2-3 jaar na acuut nierschade, zelfs als de serumcreatinine weer op het beginniveau is.

• waar een zeer nauwkeurige meting van de GFR vereist is - bijvoorbeeld tijdens de bewaking van chemotherapie en bij de evaluatie van de nierfunctie bij potentiële levende donoren - een gouden standaardmeting overwegen (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamaat of iohexol)
• Progressie definiëren
  
  • definieer versnelde progressie van CKD als:
    • een aanhoudende afname in GFR van 25% of meer en een verandering in GFR-categorie binnen 12 maanden
    • of een aanhoudende afname in GFR van 15 ml/min/1,73 m2 per jaar
      
      
  • neem de volgende stappen om de mate van progressie van CKD vast te stellen:
    • verkrijg minimaal 3 GFR-schattingen over een periode van minimaal 90 dagen
    • herhaal bij mensen met een nieuwe bevinding van verlaagde GFR de GFR binnen 2 weken om oorzaken van acute verslechtering van de GFR uit te sluiten, bijvoorbeeld acute nierschade of het starten van een behandeling met een renine-angiotensine antagonist
      
      
  • Wees u ervan bewust dat mensen met CKD een verhoogd risico lopen op progressie naar een nierziekte in het eindstadium als zij een van de volgende aandoeningen hebben:
    • een aanhoudende afname van de GFR van 25% of meer gedurende 12 maanden of
    • een aanhoudende afname in GFR van 15 ml/min/1,73 m^2 of meer gedurende 12 maanden.
      
      

Referentie:

1. UK eCKD Guide. Februari 2024. UK CKD-richtlijnen.
2. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst herzien september 2024.