Diagnose en onderzoek bij nierfalen

De clinicus moet drie taken uitvoeren bij het diagnosticeren van een nieuw geval van chronisch nierfalen:

• er moet worden aangetoond dat het nierfalen al lang bestaat en niet het gevolg is van een acuut en reversibel nierletsel
• de etiologie van de nierschade moet worden vastgesteld
• Eventuele omkeerbare factoren moeten worden geïdentificeerd en aangepakt.

Onderzoeken:

• bloedonderzoek - FBC - normochrome normocytische anemie; ESR; U+Es (verhoogd ureum en verhoogd creatinine); eGFR; glucose (controle op DM); uraat; botprofiel - verlaagd calcium, verhoogd fosfaat, verhoogd alkalische fosfatase (renale osteodystrofie); verhoogd bijschildklierhormoon (hyperparathyreoïdie)
• urinetests - MSU; creatinineklaring; 24 uurs urine proteïne
  • het is niet nodig om 24-uurs urinemonsters te verzamelen om de creatinineklaring in de eerstelijnszorg te meten omdat de geschatte GFR kan worden berekend (1)
  • het is niet nodig om 24 uurs urinemonsters te nemen voor het kwantificeren van proteïnurie in de eerstelijnsgezondheidszorg omdat de urine proteïne:creatinine ratio kan worden gebruikt om proteïnurie te beoordelen (1)
• beeldvorming van de nieren - echografie - beoordeelt de grootte van de nieren en sluit obstructie uit; de grootte van de nieren is over het algemeen klein bij chronisch nierfalen, maar normale of grote niergroottes kunnen worden gezien bij polycysteuze nierziekte, diabetes mellitus, asymmetrische niervasculaire aandoeningen, myeloom, amyloïdose, systemische sclerose; andere onderzoeken zoals IVU, DTPA-scan moeten worden overwogen
• röntgenfoto van de borstkas
• röntgenfoto's van botten - kan renale osteodystrofie aantonen
• nierbiopsie - dit onderzoek kan bijvoorbeeld worden uitgevoerd bij patiënten met chronisch nierfalen en nieren van normale grootte.

NICE suggereert (2):

Testen op CKD: eGFR en albumine:creatinine ratio

• clinici moeten urine albumine:creatinine ratio (ACR) gebruiken in plaats van proteïne:creatinine ratio (PCR) om proteïnurie op te sporen.
  • ACR heeft een grotere gevoeligheid dan proteïne:creatinine ratio (PCR) voor lage niveaus van proteïnurie. Voor kwantificering en monitoring van proteïnurie kan PCR als alternatief worden gebruikt. ACR is de aanbevolen methode voor mensen met diabetes
• voor de eerste detectie van proteïnurie, als de ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol is, moet dit worden bevestigd door een volgend monster in de vroege ochtend. Als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is, hoeft er geen herhalingsmonster getest te worden.
• rBeschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie. Kwantificeer urinealbumine of urine-eiwitverlies zoals in aanbeveling
  • bij alle mensen met diabetes en bij mensen zonder diabetes met een GFR lager dan 60 ml/min/1,73 m^2 moet de urine-albumine/eiwituitscheiding worden gekwantificeerd. Het eerste abnormale resultaat moet worden bevestigd op een monster in de vroege ochtend (als dit nog niet eerder is verkregen).
  • de urine-albumine/eiwituitscheiding van mensen met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m^2 of meer door laboratoriumtests te kwantificeren als er een sterke verdenking is op CKD
    
    

Controlefrequentie - Frequentie van controle van GFR (aantal keren per jaar, per GFR en ACR-categorie) voor mensen met CKD of mensen met een risico op CKD

• gebruik onderstaande tabel als richtlijn voor de frequentie van de GFR-controle (per jaar) voor mensen met CKD of mensen met een risico op CKD, maar pas deze aan de persoon aan volgens:
  • de onderliggende oorzaak van CKD
  • vroegere patronen van eGFR en ACR (maar houd er rekening mee dat de progressie van CKD vaak niet-lineair is)
  • comorbiditeiten, vooral hartfalen
  • veranderingen in hun behandeling (zoals renine-angiotensine-aldosteron systeem [RAAS] antagonisten, NSAID's en diuretica)
  • intercurrente ziekte of ze hebben gekozen voor conservatief beheer van CKD

Enkele voorbeelden in de tabel:

• CKD G3a A1 - CKD stadium 3 A met een ACR lager dan 3 mg/mmol heeft een aanbevolen vereiste van x1 GFR-meting per jaar, d.w.z. jaarlijkse controle.
  
  
• CKD G3a A3 - CKD stadium 3A met een ACR > 30mg/mmol heeft een voorgestelde eis van x2 GFR metingen per jaar, d.w.z. 6 maandelijkse monitoring
  
  
• CKD G5 A2- CKD-stadium 5 met een ACR tussen 3 en 30 mg/mmol heeft een aanbevolen vereiste van >=4 GFR-metingen per jaar.

* Relatief aan niveau jongvolwassene

** Inclusief nefrotisch syndroom (ACR meestal >220 mg/mmol).

Afkortingen: ACR, albumine:creatinine ratio; CKD, chronische nierziekte

Controleer mensen op de ontwikkeling of progressie van CKD gedurende ten minste 2-3 jaar na acuut nierschade, zelfs als de serumcreatinine weer op het beginniveau is.

• waar een zeer nauwkeurige meting van de GFR vereist is - bijvoorbeeld tijdens de bewaking van chemotherapie en bij de evaluatie van de nierfunctie bij potentiële levende donoren - een gouden standaardmeting overwegen (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamaat of iohexol)
• Progressie definiëren
  • definieer versnelde progressie van CKD als:
    • een aanhoudende afname in GFR van 25% of meer en een verandering in GFR-categorie binnen 12 maanden
    • of een aanhoudende afname in GFR van 15 ml/min/1,73 m2 per jaar
      
      
  • neem de volgende stappen om de mate van progressie van CKD vast te stellen:
    • verkrijg minimaal 3 GFR-schattingen over een periode van minimaal 90 dagen
    • herhaal bij mensen met een nieuwe bevinding van verlaagde GFR de GFR binnen 2 weken om oorzaken van acute verslechtering van de GFR uit te sluiten, bijvoorbeeld acute nierschade of het starten van een behandeling met een renine-angiotensine antagonist
      
      
  • Wees u ervan bewust dat mensen met CKD een verhoogd risico lopen op progressie naar een nierziekte in het eindstadium als zij een van de volgende aandoeningen hebben:
    • een aanhoudende afname van de GFR van 25% of meer gedurende 12 maanden of
    • een aanhoudende afname van de GFR van 15 ml/min/1,73 m^2 of meer gedurende 12 maanden.
      
      
      

Referentie:

1. UK eCKD Guide. Februari 2024. UK CKD-richtlijnen.
2. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst herzien september 2024.