Proteïnurie

Proteïnurie is eiwit in de urine.

Proteïnurie wordt gedefinieerd als:

• albumine:creatinine ratio >30mg/mmol of albumineconcentratie >200mg/l (1,2) of
  
• urine eiwit:creatinine ratio >45 mg/mmol (2)

Het verlies van maximaal 150 mg eiwit per dag is normaal; dit kan worden uitgedrukt als normaal is minder dan 4 mg per uur per vierkante meter lichaamsoppervlak.

Proteïnurie kan met een factor 2-3 worden verhoogd door zware inspanning of koorts.

• Andere oorzaken van voorbijgaande proteïnurie zijn urineweginfectie, vaginaal slijm, orthostatische proteïnurie (treedt op nadat de patiënt enige tijd rechtop heeft gezeten en wordt niet aangetroffen in de vroege ochtendurine - deze aandoening komt zelden voor bij patiënten ouder dan 30 jaar) en zwangerschap.

Oorzaken van aanhoudende proteïnurie zijn onder andere:

• primaire nierziekte: dit kan glomerulair (bijv. glomerulonefritis) of tubulair zijn
• secundaire nierziekte: diabetes mellitus, hypertensie, bindweefselziekten, vasculitis, amyloïdose, myeloom, congestief hartfalen

Farmacotherapie voor CKD (chronische nierziekte) bij volwassenen, kinderen en jongeren met gerelateerde aanhoudende proteïnurie (2)

• bied volwassenen met CKD en diabetes (type 1 of type 2) een ARB (angiotensinereceptorblokker) of een ACE-remmer (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die de persoon kan verdragen) als de ACR (albumine-creatinineratio) 3 mg/mmol of meer is
• bied bij kinderen en jongeren met CKD en diabetes (type 1 of 2) een ARB of een ACE-remmer aan (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die de persoon kan verdragen) als de ACR 3 mg/mmol of meer is
• voor volwassenen met CKD maar zonder diabetes:
  • doorverwijzen voor nefrologische beoordeling en een ARB of ACE-remmer aanbieden (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die ze kunnen verdragen), als ACR 70 mg/mmol of meer is
  • als ACR hoger is dan 30 maar lager dan 70 mg/mmol; bespreek dit met een nefroloog als de eGFR daalt of de ACR stijgt
• voor kinderen en jongeren met CKD maar zonder diabetes:
  • een ARB of een ACE-remmer aanbieden als ACR (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die zij kunnen verdragen) 70 mg/mol of meer is
  • als de ACR hoger is dan 30 maar lager dan 70 mg/mmol; bespreek dit met een nefroloog als de eGFR daalt of de ACR stijgt.

SGLT2-remmers en CKD (2,5)

• voor volwassenen met CKD en type 2 diabetes, bied een SGLT2-remmer aan, naast een ARB of een ACE-remmer in een geoptimaliseerde dosis als:
  • ACR meer is dan 30 mg/mmol, en
  • ze voldoen aan de criteria in de handelsvergunning (inclusief relevante eGFR-drempels)
  • controleren op volumedaling en daling van de eGFR
  • in november 2021 waren niet alle SGLT2-remmers toegelaten voor deze indicatie
• overweeg voor volwassenen met type 2-diabetes en chronische nierziekte die een ARB of een ACE-remmer gebruiken (getitreerd tot de hoogste toegestane dosis die ze kunnen verdragen) een SGLT2-remmer (naast de ARB of ACE-remmer) als:
  • ACR tussen 3 en 30 mg/mmol is en
  • ze voldoen aan de criteria in de handelsvergunning (inclusief relevante eGFR-drempels)
  • in november 2021 waren niet alle SGLT2-remmers toegelaten voor deze indicatie

Opmerkingen:

• NICE suggereert dat (2): Incidenteel vinden van proteïnurie op reagensstrips
  • Gebruik geen reagensstrips om proteïnurie vast te stellen bij kinderen en jongeren
    
  • Gebruik geen reagensstrips om proteïnurie bij volwassenen vast te stellen, tenzij ze in staat zijn om specifiek albumine te meten bij lage concentraties en het resultaat uit te drukken als een albumine:creatinine ratio (ACR).
    
  • Voor de initiële detectie van proteïnurie bij volwassenen, kinderen en jongeren:
    • gebruik urine ACR in plaats van eiwit:creatinine ratio (PCR) vanwege de grotere gevoeligheid voor lage niveaus van proteïnurie
    • controleer een ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol in een volgend monster in de vroege ochtend om het resultaat te bevestigen
    • een herhalingsmonster is niet nodig als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is
      
      
  • Beschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie.
    
    
  • Meet proteïnurie met urine ACR in de volgende groepen:
    • volwassenen, kinderen en jongeren met diabetes (type 1 of type 2)
    • volwassenen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1,73 m2
    • volwassenen met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 of meer als er een sterke verdenking is op CKD
    • kinderen en jongeren zonder diabetes en met creatinine boven de bovengrens van het leeftijdsgeschikte referentiebereik
      
      Als ACR 70 mg/mmol of meer is, kan PCR worden gebruikt als alternatief voor ACR.
  • Als onverklaarde proteïnurie een incidentele bevinding is op een reagensstrip, bied dan testen op CKD aan met eGFR creatinine en ACR.

Referentie:

1. Nierziekte: Globale uitkomsten verbeteren. KDIGO 2024 klinische praktijkrichtlijn voor de evaluatie en het beheer van chronische nierziekte. Apr 2024 [internetpublicatie].
2. NICE (augustus 2021). Chronische nierziekte: beoordeling en beheer.
3. UK Kidney Association. De Britse eCKD-gids. Laatst bijgewerkt in februari 2024
4. Nierziekte: Improving Global Outcomes (KDIGO) Werkgroep glomerulaire ziekten. KDIGO 2021 klinische praktijkrichtlijn voor het beheer van glomerulaire ziekten. Kidney Int. 2021 Oct;100(4s):S1-276.
5. NICE. Type 2 diabetes bij volwassenen: management. NICE-richtlijn NG28. Gepubliceerd in december 2015, laatst bijgewerkt in juni 2022.