Bewaking van chronische nierziekte (CKD)

NICE stelt voor (1):

• clinici moeten urine albumine:creatinine ratio (ACR) gebruiken in plaats van proteïne:creatinine ratio (PCR) om proteïnurie op te sporen.
  • ACR heeft een grotere gevoeligheid dan proteïne:creatinine ratio (PCR) voor lage niveaus van proteïnurie. Voor kwantificering en monitoring van proteïnurie kan PCR als alternatief worden gebruikt. ACR is de aanbevolen methode voor mensen met diabetes
• voor de eerste detectie van proteïnurie, als de ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol is, moet dit worden bevestigd door een volgend monster in de vroege ochtend. Als de initiële ACR 70 mg/mmol of meer is, hoeft er geen herbemonstering plaats te vinden.
• Beschouw een bevestigde ACR van 3 mg/mmol of meer als klinisch belangrijke proteïnurie. Kwantificeer urinealbumine of urine-eiwitverlies zoals in aanbeveling
  • bij alle mensen met diabetes en bij mensen zonder diabetes met een GFR lager dan 60 ml/min/1,73 m^2 moet de urine-albumine/eiwituitscheiding worden gekwantificeerd. Het eerste abnormale resultaat moet worden bevestigd op een monster in de vroege ochtend (als dit nog niet eerder is verkregen).
  • de urine-albumine/eiwituitscheiding van mensen met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m^2 of meer door laboratoriumtests te kwantificeren als er een sterke verdenking is op CKD
    
    
• frequentie van monitoring - Frequentie van controle van GFR (aantal keer per jaar, per GFR en ACR-categorie) voor mensen met, of met risico op, CKD

• Als een zeer nauwkeurige meting van de GFR vereist is - bijvoorbeeld tijdens de bewaking van chemotherapie en bij de evaluatie van de nierfunctie bij potentiële levende donoren - overweeg dan een gouden standaardmeting (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamaat of iohexol).

• Progressie definiëren
  • definieer versnelde progressie van CKD als:
    • een aanhoudende afname in GFR van 25% of meer en een verandering in GFR-categorie binnen 12 maanden
    • of een aanhoudende afname in GFR van 15 ml/min/1,73 m2 per jaar
      
      
  • neem de volgende stappen om de mate van progressie van CKD vast te stellen:
    • verkrijg minimaal 3 GFR-schattingen over een periode van minimaal 90 dagen
    • herhaal bij mensen met een nieuwe bevinding van verlaagde GFR de GFR binnen 2 weken om oorzaken van acute verslechtering van de GFR uit te sluiten, bijvoorbeeld acute nierschade of het starten van een behandeling met een renine-angiotensine antagonist
      
      
  • Wees u ervan bewust dat mensen met CKD een verhoogd risico lopen op progressie naar een nierziekte in het eindstadium als zij een van de volgende aandoeningen hebben:
    • een aanhoudende afname van de GFR van 25% of meer gedurende 12 maanden of
    • een aanhoudende afname van de GFR van 15 ml/min/1,73 m^2 of meer gedurende 12 maanden.
      
      
      
• Verwijzingscriteria
  • Mensen met CKD in de volgende groepen moeten normaal gesproken worden doorverwezen voor specialistische beoordeling:
    
    
    • GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2 (GFR-categorie G4 of G5), met of zonder diabetes
      
      
    • ACR 70 mg/mmol of meer, tenzij bekend is dat dit wordt veroorzaakt door diabetes en deze reeds adequaat wordt behandeld
      
      
    • ACR 30 mg/mmol of meer (ACR-categorie A3), in combinatie met hematurie
      
      
    • aanhoudende afname van de GFR met 25% of meer, en een verandering in GFR-categorie of aanhoudende afname van de GFR met 15 ml/min/1,73 m2 of meer binnen 12 maanden
      
      
    • hypertensie die slecht onder controle blijft ondanks het gebruik van ten minste 4 antihypertensiva in therapeutische doses
      
      
    • bekende of vermoede zeldzame of genetische oorzaken van CKD
      
      
    • vermoeden van stenose van de nierslagader
      
      
• ook:
  • 1) om opheldering te vragen als er diagnostische onzekerheid bestaat, d.w.z. om mensen te identificeren bij wie de nierziekte kenmerken vertoont die niet passen bij CKD als gevolg van systemische vasculaire aandoeningen en die mogelijk gespecialiseerde evaluatie en interventie nodig hebben
    • Het is belangrijk dat huisartsen bekend zijn met de verwachte klinische kenmerken van CKD en kenmerken kunnen identificeren die erop wijzen dat de nierinsufficiëntie van een patiënt te wijten kan zijn aan iets anders dan systemische vasculaire aandoeningen (en mogelijk een herstelbare oorzaak kan hebben).
      • nuttige diagnostische aanwijzingen zijn
      • patiënten met CKD als gevolg van systemische vasculaire aandoeningen moeten een welomschreven risicofactor hebben, zoals hypertensie of diabetes, en als die niet wordt gevonden, bestaat de mogelijkheid van primaire nieraandoeningen
      • zware proteïnurie (ACR > 70 mg/mmol, PCR > 100 mg/mmol is niet typisch voor CKD. Deze patiënten kunnen een primaire nierziekte hebben
      • Hematurie (gezien of ongezien) gaat zelden gepaard met CKD veroorzaakt door systemische vaatziekte. Deze bevinding moet leiden tot verwijzing volgens de lokale richtlijnen.
      • De afname van de nierfunctie bij CKD is traag. Zoals hierboven beschreven, heeft NICE een dalingssnelheid in eGFR gedefinieerd waarboven verwijzing wordt geadviseerd
        • bij patiënten bij wie de achteruitgang versneld wordt door ACE-remmers, wordt de mogelijkheid van renovasculaire aandoeningen vergroot
  • 2) om patiënten van wie bekend is dat ze CKD hebben, tijdig toegang te geven tot specialistische diensten die niet beschikbaar zijn in de eerstelijnszorg, zoals pre-dialyse onderzoek, anemiebehandeling enz.

Referentie:

1. NICE. Chronische nierziekte: beoordeling en beheer. NICE-richtlijn NG203. Gepubliceerd augustus 2021, laatst herzien september 2024.