Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) bij type 3c-diabetes

Exocriene insufficiëntie van de alvleesklier bij diabetes

• Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) wordt gekenmerkt door een tekort aan drie belangrijke groepen pancreasenzymen (amylase, protease, lipase):
  • veroorzaakt een verstoring van de spijsvertering en als gevolg daarvan malabsorptie van voedingsstoffen en ondervoeding
• bij patiënten met type 1 of type 2 DM is een verlaging van de fecale elastasewaarden aangetoond, met enkele pathologische veranderingen die lijken op chronische pancreatitis (CP), en dit wordt "diabetische exocriene pancreatopathie" genoemd.

• de prevalentie van EPI is gemiddeld 40% bij type 1 DM en 27% bij type 2 DM (3)
  
  
• co-existente EPI bij mensen met type 1- of type 2-diabetes is waarschijnlijk een andere klinische entiteit dan pancreasdiabetes (soms type 3c-diabetes genoemd) (4)
  • type 3c-diabetes is diabetes als gevolg van een ziekte of letsel van de alvleesklier, dus zowel de endocriene als de exocriene hormoonproductie is aangetast
  • de meest bekende oorzaak van diabetes type 3c is chronische pancreatitis

Klinische kenmerken van EPI:

• patiënten hebben verschillende gradaties van exocriene en endocriene disfunctie
  • beschadiging van de eilandjes van Langerhans heeft invloed op de afscheiding van hormonen uit de alfa-, bèta- en pancreaspolypeptidecellen; de combinatie van een laag insuline-, glucagon- en pancreaspolypeptidegehalte draagt bij aan snelle schommelingen in de glucosespiegel
    • vorm van "broze diabetes" kan leiden tot de slechtere glykemische controle die wordt waargenomen bij patiënten met DEP/type 3c-diabetes
    • patiënten hebben vaker vroegtijdig insuline nodig in vergelijking met patiënten met T2DM
      • personen moeten worden geïnformeerd over de symptomen van gedecompenseerde hyperglykemie, hoewel ze minder kans hebben om ketoacidose te ontwikkelen (5,6)
• de symptomen van EPI ontwikkelen zich wanneer ongeveer 90% van de exocriene functie van de alvleesklier verloren is gegaan
  • mogelijke klinische kenmerken van EPI zijn steatorroe (vaak zonder diarree), een opgeblazen gevoel in de buik, gewichtsverlies, verschillende vitaminetekorten en metabole botziekte (6)

glykemische controle na pancreasenzymvervangingstherapie (PERT)

• Vervangingstherapie met pancreasenzymen (PERT) kan de glykemische controle beïnvloeden via (7)
  • veranderde werking van de hormonen leptine en incretines op de glucose homeostase
    • PERT kan leiden tot een verbetering van de incretinerespons op voedsel met als gevolg lagere bloedglucosespiegels
  • wat leidt tot een betere absorptie van orale diabetesmedicatie
• Het is nodig om de glykemische respons en bloedglucosespiegels van een patiënt regelmatig te controleren tijdens PERT, omdat de dosis van de diabetesmedicatie mogelijk moet worden aangepast (vooral sulfonylureum en insuline).

Beheer

• deskundig advies inwinnen
• wordt over het algemeen behandeld door te beginnen met metformine, maar insuline kan uiteindelijk nodig zijn
• incretinetherapie wordt vermeden gezien het risico op pancreatitis (8)
• consistente behandeling van PEI (pancreatische exocriene insufficiëntie) nodig om de absorptie van voedingsstoffen te garanderen ter voorkoming van hypoglykemie en extra waakzaamheid ter voorkoming van hypoglykemie vanwege mogelijk verlies van tegenregulerende glucagonsecretie (8)

Referentie:

• Mohapatra S, Majumder S, Smyrk TC, et al. : Diabetes Mellitus Is Associated With an Exocrine Pancreatopathy: Conclusies van een literatuuroverzicht. Pancreas. 2016;45(8):1104-10. 10.1097/MPA.0000000000000609
• Struyvenberg MR, Martin CR, Freedman SD: Practical guide to exocrine pancreatic insufficiency - Breaking the myths. BMC Med. 2017;15(1):29. 10.1186/s12916-017-0783-y
• Zsori G, Illes D, Terzin V, et al. : Exocriene pancreasinsufficiëntie bij diabetes mellitus type 1 en type 2: moeten we het behandelen? Een systematisch overzicht. Pancreatology. 2018;18(5):559-65, pii: S1424-3903(18)30111-X. 10.1016/j.pan.2018.05.006
• Hart PA et al. Type 3c (pancreatogene) diabetes mellitus secundair aan chronische pancreatitis en pancreaskanker.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 226-237.
• Wynne K et al. Diabetes van de exocriene pancreas. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug 27.
• Ewald N, Kaufmann C, Raspe A, Kloer HU, Bretzel RG, Hardt PD. Prevalentie van diabetes mellitus secundair aan pancreasziekten (type 3c). Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28:338-42.
• Pham A, Forsmark C: Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management. F1000Res. 2018;7: pii: F1000 Faculty Rev-607. 10.12688/f1000research.12852.1
• Hines O J, Pandol S J. Management van chronische pancreatitis BMJ 2024; 384 :e070920 doi:10.1136/bmj-2023-070920