Gewichtstoename en insulinetherapie

• meer dan 80% van de diabetici type 2 heeft overgewicht - insulinetherapie verergert dit probleem vaak (1)
  • in de UKPDS (2) was gewichtstoename het hoogst bij patiënten die insuline kregen toegediend - de mate van gewichtstoename was direct gecorreleerd met de gemiddelde insulinespiegel in het serum
  • bij type 1-diabetespatiënten is er bij diagnose vaak sprake van ondergewicht - er wordt vaak aangenomen dat gewichtstoename als gevolg van insulinebehandeling een normalisering van het lichaamsgewicht betekent, maar:
    • uit gegevens van DCCT is gebleken dat gewichtstoename groter is bij intensieve behandeling (3); gewichtstoename kan doorgaan tot niveaus die boven het ideale gewicht liggen (1)
  • het is bekend dat gewichtstoename het cardiovasculaire risico negatief beïnvloedt (1)

Waarom bevordert insulinebehandeling gewichtstoename? Er zijn verschillende mechanismen beschreven:

• caloriebehoud - insulinetherapie kan in sommige gevallen de bloedglucosespiegels herstellen tot onder de renale drempel voor glucose-uitscheiding - wat leidt tot een verbeterde conservering van ingenomen calorieën (1)
• compensatie voor hypoglykemie of 'defensief snacken'. - dit is een algemeen aanvaarde theorie, hoewel het moeilijk te bewijzen is (1)
• verstoord farmacodynamisch en metabolisch profiel
  • insulineregimes bootsen normale fysiologische insulinesecretieprofielen niet perfect na - er zijn vaak aanzienlijke dagelijkse variaties
    • de onvoorspelbaarheid van insuline kan leiden tot hypoglykemische perioden en kan de therapietrouw beïnvloeden en gewichtstoename bevorderen door 'defensief snacken' (1)
  • endogene insuline wordt uitgescheiden in de portale circulatie. Dit in tegenstelling tot subcutane insuline, die systemisch circuleert voordat de lever wordt bereikt.
    • Daarom wordt bij insulinetherapie via de sc-route de lever 'ondergeïnsulineerd' en de periferie 'overgeïnsulineerd' (waardoor de systemische circulatie wordt blootgesteld aan verhoogde metabolische effecten die samenhangen met circulerende insuline).

Afnemende insulinebehoefte:

• lichaamsbeweging en gewichtsverlies verhogen de insulinegevoeligheid en daarmee de benodigde dosis insuline
  • ook het gebruik van metformine bij met insuline behandelde obese type 2 diabetespatiënten kan leiden tot verlaging van het HbA1C en de BMI, terwijl ook de insulinebehoefte afneemt (4)
• de beschikbaarheid van insuline afstemmen op de fysiologische behoefte
  • verschillende maatregelen zoals moderne basale-bolus- en CSII-regimes proberen een meer fysiologisch insulineprofiel te creëren. Ook het basale insulineanaloog, insuline detemir, wordt geassocieerd met een verminderd risico op gewichtstoename.

Referentie:

1. Khan R. British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2004; 4(4):264-7.
2. Lancet 1998;352:837-53.
3. Diabeteszorg. 1988;11(7):567-73
4. Clin Ther 1998;20:691-8.