Insulinetherapie (overstappen bij type 2 diabetici)

• de United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) heeft erop gewezen dat de meerderheid van type 2-diabetespatiënten een progressieve disfunctie van de pancreas-bètacellen zal ervaren, zelfs wanneer hun diabetescontrole uitstekend is (1)
  • dus type 2-diabetici kunnen uiteindelijk behandeling met insuline nodig hebben wanneer orale hypoglykemische medicatie niet langer effectief is
    
    
• een directe overstap naar behandeling met insuline is gebruikelijk als de maximale therapie met niet-insulinebehandelingen is bereikt
  
  
• volgens schattingen in de Britse huisartsenpraktijk krijgt slechts 50% van de patiënten die insuline nodig hebben omdat orale medicatie niet werkt, dit binnen 5 jaar o de gemiddelde tijd tussen het begin van de behandeling met het laatste orale middel en het begin van de insulinetherapie is ongeveer 8 jaar (2)
  
  
• in het geval van patiënten met overgewicht die metformine gebruiken, kan de behandeling met metformine worden voortgezet - dit omdat metformine de gewichtstoename als gevolg van de introductie van insulinetherapie kan afzwakken
  
  
• insulinetherapie en een sulfonylureum kunnen de werkelijk benodigde hoeveelheid insuline verminderen en het gebruik van een enkele nachtdosis verbeteren, maar over het algemeen zijn de klinische voordelen van deze combinatie klein (3)
  
  
• de gemiddelde gewichtstoename als gevolg van de introductie van insulinetherapie is 4 kg - sommige patiënten kunnen echter een duidelijke gewichtstoename hebben na aanvang van de insulinetherapie
  
  
• in een uitgebreid overzicht van combinatietherapieën met insuline bij type 2-diabetes suggereert Yki-Jarvinen een algoritme voor het starten met insuline bij een insuline-naïeve type 2-diabetespatiënt die maximale orale hypoglykemische therapie gebruikt. In dit algoritme stelt ze voor om te stoppen met sulfonylureumbehandeling en door te gaan met metformine in een dosis van 2 g per dag in combinatie met insulinebehandeling (4). Als de patiënt geen dosis van 2 g per dag krijgt wanneer de overgang naar insuline plaatsvindt, moet de dosis metformine met 500 mg per week worden verhoogd totdat een metforminedosis van 2 g per dag wordt bereikt (5).
  
  
• in overweging van combinatie van insuline en een oraal hypoglykemisch middel bij type 2 diabetes:
  • goed opgezette onderzoeken tonen aan dat glargine en NPH-bedtijdinsuline even effectief zijn in combinatie met orale antidiabetica, met een superieur hypoglykemisch profiel voor glargine (6)
  • één beoordeling concludeerde dat eenmaal daags glargine insuline plus metformine (> 2 g per dag), bij geschikte patiënten, de optimale combinatie kan zijn (6)
  • een systematische review waarin het gebruik van NPH-insuline voor het slapen gaan en orale hypoglykemische middelen werd geanalyseerd, concludeerde dat:
    • bedtijd NPH-insuline in combinatie met orale hypoglykemische middelen een vergelijkbare glykemische controle biedt als insuline monotherapie en gepaard gaat met minder gewichtstoename als metformine wordt gebruikt (7)
      
      
• in de afweging om één- of tweemaal daags insuline te starten bij type 2 diabetespatiënten:
  • uit onderzoek is gebleken dat (8) bij proefpersonen met type 2-diabetes die slecht onder controle waren met orale hypoglykemiemiddelen, het starten van insulinetherapie met tweemaal daags bifasisch insuline aspart 70/30 (voor het ontbijt en voor de maaltijd) BIAsp 70/30 effectiever was voor het bereiken van de HbA(1c)-doelen dan eenmaal daags glargine, vooral bij proefpersonen met HbA(1c) >8,5%.

Referentie:

• 1. Wong J, Yue D. Starting insulin treatment in type 2 diabetes. Aust Prescr 2004;27:93-6
• 2. Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
• 3. Prescribers' Journal (2000), 40 (1), 38-48.
• 4. Yki-Jarvinen H (2001).Combinatietherapieën met insuline bij diabetes type 2.Diabetes Care;24:758-767.
• 5. persoonlijke e-mailcommunicatie met Yki-Jarvinen (10 mei 2002).
• 6. British Journal of Diabetes and Vascular Disease (2004); 4(2):71-6.
• 7. Goudswaard AN et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003418
• 8. Raskin P et al. Initialing insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabeteszorg 2005;28:260-5