Insulinetherapie bij diabetes type 2 na MI

Er zijn aanwijzingen dat intensieve metabole controle met insuline niet leidt tot een verbetering van de mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met type 2 diabetes na een acuut myocardinfarct. De onderzoeksresultaten suggereren echter dat glucosecontrole een belangrijk onderdeel is van de behandeling van dit patiëntencohort.

• patiënten met diabetes type 2 hebben een ongunstige prognose na een acuut myocardinfarct
• in de eerste DIGAMI-studie leidde een op insuline gebaseerd glucosemanagement voor patiënten met diabetes type 2 tot een betere overleving
• in DIGAMI 2 werden drie behandelingsstrategieën vergeleken:
  • groep 1, acute insuline-glucose-infusie gevolgd door glucoseregeling op basis van insuline op de lange termijn;
  • groep 2, insuline-glucose-infusie gevolgd door standaard glucoseregeling;
  • groep 3, routinematig metabolisch beheer volgens de lokale praktijk.
  • voor het onderzoek werden 1253 patiënten gerekruteerd (gemiddelde leeftijd 68 jaar; 67% mannen) met type 2-diabetes en vermoedelijk acuut myocardinfarct die willekeurig werden toegewezen aan groep 1 (n=474), groep 2 (n=473) en groep 3 (n=306).
    • primair eindpunt was sterfte door alle oorzaken tussen groepen 1 en 2, en een verschil werd verondersteld als primair doel
    • secundaire doelstelling was het vergelijken van de totale mortaliteit tussen groepen 2 en 3, terwijl morbiditeitsverschillen als tertiaire doelstelling dienden
      • de mediane studieduur was 2,1 jaar.
      • aan het einde van de follow-up was er geen significant verschil in HbA1c tussen de groepen 1-3 (ongeveer 6,8%)
      • overeenkomstige waarden voor nuchtere bloedglucose waren 8,0, 8,3 en 8,6 mmol/L
      • de streefwaarde voor nuchtere bloedglucose voor patiënten in groep 1 van 5-7 mmol/L werd in dit onderzoek nooit gehaald
      • sterfte in het onderzoek (groepen 1-3 gecombineerd) was 18,4%
        • de mortaliteit tussen groepen 1 (23,4%) en 2 (22,6%; primair eindpunt) verschilde niet significant, evenmin als de mortaliteit tussen groepen 2 (22,6%) en 3 (19,3%)
        • Er waren geen significante verschillen in morbiditeit uitgedrukt als niet-fatale reïnfarcties en beroertes tussen de drie groepen.

De onderzoeksresultaten van DIGAMI 2 ondersteunen niet het gebruik van een acuut geïntroduceerde langetermijnbehandeling met insuline om de overleving te verbeteren bij type 2 diabetespatiënten na een myocardinfarct (in vergelijking met een conventionele behandeling met een vergelijkbaar niveau van glucosecontrole). Deze studie levert ook geen bewijs dat behandeling met insuline het aantal niet-fatale myocardinfarcten en beroertes verlaagt. Een epidemiologische analyse bevestigt echter dat de glucosespiegel een sterke, onafhankelijke voorspeller is van mortaliteit op lange termijn in deze patiëntencategorie, wat onderstreept dat glucosecontrole een belangrijk onderdeel van hun behandeling lijkt te zijn.

NICE-richtlijnen met betrekking tot hyperglykemie bij acute coronaire syndromen (3):

• omgaan met hyperglykemie bij patiënten binnen 48 uur na een acuut coronair syndroom
  • beheer hyperglykemie bij mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen voor een acuut coronair syndroom door de bloedglucosespiegel onder 11,0 mmol/liter te houden en tegelijkertijd hypoglykemie te vermijden. Overweeg in eerste instantie een dosisaangepast insuline-infuus met regelmatige controle van de bloedglucosespiegels
  • Bied niet routinematig intensieve insulinetherapie (een intraveneus infuus van insuline en glucose met of zonder kalium) aan om hyperglykemie (bloedglucose hoger dan 11,0 mmol/liter) te beheersen bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor een acuut coronair syndroom, tenzij dit klinisch geïndiceerd is.

Opmerkingen:

• bij randomisatie hadden de deelnemers al een relatief goede glykemische controle; HbA1c was respectievelijk 7,2, 7,3 en 7,3% in groep 1, 2 en 3, terwijl de bloedglucose respectievelijk 12,8, 12,5 en 12,9 mmol/L was.
• intensieve intraoperatieve insulinetherapie tijdens hartchirurgie
  • Een onderzoek toonde aan dat intensieve insulinetherapie tijdens hartchirurgie de perioperatieve sterfte of morbiditeit niet vermindert. Er was een verhoogde incidentie van overlijden en beroerte in de groep met intensieve behandeling (3)

Referentie:

1. Malberg K et al.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61
2. NICE (april 2001). Summary of Guidance issued to the NSH in England and Wales, MI prophylaxis - drug treatment, cardiac rehabilitation and dietary manipulation, 2, 9-14.
3. NICE (november 2020). Acuut coronair syndroom.
4. Ghandi GY et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):233-43.