Insulineregimes bij diabetes type 2

Volgens de NICE-aanbevelingen moet NPH (isofaan)-insuline of een langwerkend analoog worden gebruikt bij de start van insuline bij type 2-diabetespatiënten (1).

Bij de meerderheid van de patiënten is er sprake van suboptimale glykemische controle, zelfs met de initiële insulinebehandeling.

• HbA1C was 7,5% of hoger bij 74% van de patiënten 6 maanden na aanvang van de insulinetherapie.
• HbA1C was lager dan 6,5% in slechts 24% of minder na 1 jaar (1).

NICE beveelt aan om bij patiënten bij wie het doel-HbA1C met de initiële behandeling niet wordt bereikt zonder problematische hypoglykemie en:

• indien op basaal regime extra maaltijddoseringen of overschakeling op voorgemengde insuline te overwegen
• als ze één of twee keer per dag voorgemengde insuline gebruiken, suggereert dit dat ze een extra maaltijdinjectie moeten overwegen of moeten overstappen op een basaal regime plus maaltijdinjecties (1).

Enkele voorgestelde insulineregimes voor patiënten met type 2-diabetes (2):

• Eenmaal daags - basaal regime
  • een basaal regime omvat het gebruik van een Neutral Protamine Hagendorn (NPH) of analoge insuline
    • een intermediair werkende insuline kiezen, die een laag achtergrondniveau van insuline geeft. Dit kan worden gebruikt als aanvulling op de overdag toegediende orale glucoseverlagende middelen.
    • humaan Isofaan is de achtergrondinsuline van keuze
      • er is geen bewijs voor verbeterde diabetescontrole met analoge basale insuline bij mensen met type 2-diabetes
      • analoge basale insuline mag alleen worden overwogen bij mensen met type 2-diabetes die regelmatig hypoglykemie hebben of hulp nodig hebben bij het injecteren van insuline
      • Het is gebruikelijk om de dagelijkse insulinebehoefte te berekenen als ongeveer 0,5 eenheden / kg lichaamsgewicht, gebruik dan 60% van de berekende dosis voor de veiligheid. De onderstaande berekening vermindert de kans op fouten
        • dagelijkse insulinebehoefte = 0,3 eenheden / kg lichaamsgewicht ongeveer bijv. 0,3 x 72 kg = 21,6 eenheden (naar boven afronden tot 22 eenheden). Hiervan is 50% basaal 22 x 50% = 11 eenheden (naar boven afronden op 12 eenheden)
        • Een veilige startdosis is bijvoorbeeld 12 eenheden intermediair werkende insuline, meestal toegediend voor het slapen gaan.
          
          
• Tweemaal daags regime
  • Voor tweemaal daagse doseringen is de meest gebruikte optie een voorgemengde vaste combinatie van kort- en middellangwerkende insuline of een mix van snelwerkende insuline lispro of aspart. Een tweemaal daags intermediair werkende insuline is een alternatieve keuze en kan geschikt zijn voor ouderen met een verhoogd risico op hypoglykemie.
  • dagelijkse insulinebehoefte = 0,5 eenheden / kg lichaamsgewicht ongeveer bijv. 0,5 x 72kg = 36 eenheden
  • neem bijv. 60% 'voor de zekerheid' 36 eenheden x 60% = 22 eenheden
  • Splits de dosis 50%: 50% voor het ontbijt en de avondmaaltijd. d.w.z. 11 eenheden per dag. Naar boven afgerond tot 12 eenheden voor eenvoudige toediening.
  • Over het algemeen zal de uiteindelijk benodigde insulinedosis dichter bij 60%/40% liggen.
    
    
• Basaal bolus regime
  • is het meest intensieve regime met drie preprandiale doses kort/snelwerkend insuline en een dosis intermediair of langwerkend insuline voor het slapen gaan.
    • Hoewel dit regime geen verbetering biedt in de metabole controle in vergelijking met andere insulineschema's, kan dit het meest geschikte regime zijn voor mensen die geen stabiele dagelijkse routine hebben, omdat het tijdstip en de dosis insuline kunnen worden gevarieerd op basis van het tijdstip van de maaltijd en het koolhydraatgehalte ervan.
  • over het algemeen moet 30-50% van de totale dagelijkse insulinebehoefte worden toegediend als intermediair of langwerkende insuline voor het slapen gaan, terwijl de resterende insuline kort/snelwerkend moet worden toegediend voor het ontbijt, de lunch en de avondmaaltijd, afhankelijk van de behoeften van de persoon.
    • Dagelijkse insulinebehoefte = 0,5 eenheden / kg lichaamsgewicht ongeveer bijv. 0,5 x 72kg = 36 eenheden
    • Neem bijv. 60% 'voor de zekerheid' 36 eenheden x 60% = 22 eenheden
  • bij het starten van een basaal bolusregime, waarbij drie pre-prandiale doses kort/snelwerkende insuline moeten worden ingenomen voor het ontbijt, de lunch en het avondeten, en intermediair werkende/langwerkende analoge insuline voor het slapen gaan, kan de totale dagelijkse dosis als volgt worden berekend;
    • 22 eenheden zoals hierboven. -50% van de totale dagdosis is basaal = 11 eenheden, bijv. naar beneden afronden voor eenvoudige toediening = 10 eenheden.
    • De dagelijkse bolus insuline dosis is dus 22 -10 (basale dosis) = 12 eenheden kortwerkende insuline.
    • Dit wordt verdeeld in 3 voor het ontbijt, de lunch en de avondmaaltijd = 4 eenheden per maaltijd. 10 eenheden intermediair/langwerkend analoog worden toegediend voor het slapen gaan.
  • De insuline kan dan worden verhoogd naar behoefte van de persoon.

Over het algemeen is het gunstig om iemand met type 2-diabetes in het begin tweemaal daags insuline te geven, totdat hij of zij zich comfortabel voelt met injecties (2).

In de afweging tussen het starten met één- of tweemaal daagse insuline bij type 2 diabetespatiënten:

• uit onderzoek is gebleken dat (3) bij proefpersonen met type 2-diabetes die slecht onder controle waren met orale hypoglykemiemiddelen, het starten van een insulinetherapie met tweemaal daags bifasisch insuline aspart 70/30 (voor het ontbijt en voor de maaltijd) effectiever was voor het bereiken van de HbA(1c)-doelen dan eenmaal daags glargine, vooral bij proefpersonen met HbA(1c) >8,5%.

Opmerkingen (4):

• in verband met de startdosis insuline - bij gebruik van analoge in plaats van humane insuline uit voorzorg een dosisverlaging van 10% toepassen

Referentie:

1. Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
2. NHS (Groot Glasgow en Clyde). Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes: for the guidance of Diabetes Specialist Nurses (toegankelijk 24/7/24).
3. Raskin P et al. Initialing insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasische en basale insulineanalogen. Diabeteszorg 2005;28:260-5n
4. Novo Nordisk (augustus 2005). Gids voor overdracht van mens naar analoog.