Behandeling van hypercalciëmie

Deskundig advies inwinnen.

De onderliggende oorzaak van de aandoening moet worden behandeld.

• algemene maatregelen gericht op het verlagen van het serumcalcium
  • medicijnen waarvan bekend is dat ze hypercalciëmie veroorzaken of verergeren, zoals thiazidediuretica, moeten worden gestaakt en immobilisatie moet worden vermeden
  • een ruime orale zout- en waterinname moet worden gehandhaafd
    • bevordert calciumuitscheiding
    • voorkomt ECF-volumedepletie, wat hypercalciëmie zou verergeren.

Milde hypercalciëmie (minder dan 3 mmol/l)

• meestal veroorzaakt door primaire hyperparathyreoïdie
• De behandeling van asymptomatische patiënten is controversieel
  • om in aanmerking te komen voor medicamenteuze behandeling, en chirurgische behandeling te vermijden, moeten deze patiënten, naast slechts een lichte stijging van het serumcalcium, geen eerdere episoden van levensbedreigende hypercalciëmie hebben en een normale nierfunctie en botdichtheid hebben
    • de patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd met frequente vragen over symptomen, meting van bloeddruk, serumcalcium, nierfunctie en mogelijk urinaire calciumuitscheiding, abdominale röntgenfoto's en metingen van de botdichtheid
    • specifieke indicaties voor chirurgie bij asymptomatische patiënten met primaire hyperparathyreoïdie zijn:
      • verhoogd serumcalcium (>2-85 mmol/L of mg/dl)
      • voorgeschiedenis van episode van levensbedreigende hypercalciëmie
      • verminderde creatinineklaring (<70% van die voor leeftijdsgematchte gezonde mensen)
      • niersteen(nen)
      • verhoogde 24 uurs calcium uitscheiding in de urine (>100µmol of 400 mg)
      • aanzienlijke vermindering van botmassa
    • onmiddellijk ingrijpen gericht op de milde hypercalciëmie zelf is meestal niet nodig
    • bij ambulante patiënten met milde primaire hyperparathyreoïdie moeten alle diuretica worden vermeden
      • lisdiuretica zoals furosemide verhogen de calciumuitscheiding in de urine, maar kunnen ook leiden tot volumedepletie van de ECF, waardoor de renale calciumresorptie toeneemt en de hypercalciëmie verergert
      • thiaziden zijn gecontra-indiceerd omdat ze de calciumuitscheiding in de urine verlagen en het serumcalcium verhogen
      • bisposfonaten verlagen het serumcalcium, maar zijn zelden nodig bij milde hypercalciëmie

Matige hypercalciëmie (calcium > 3 mmol/l en < 3,375 mmol/l)

• beslissingen over behandeling hangen af van de ernst van de symptomen, die over het algemeen correleren met de snelheid waarmee het serumcalcium stijgt
  • bij patiënten met weinig of milde symptomen kan behandeling van de onderliggende aandoening het serumcalcium verlagen voordat de symptomen ernstig worden
  • als neurologische symptomen de enige manifestatie zijn van hypercalciëmie, moeten andere redenen voor de veranderde mentale status worden uitgesloten voordat de symptomen worden toegeschreven aan het verhoogde serumcalcium
  • als de gastro-intestinale of neurologische symptomen ernstig zijn, kan het moeilijk zijn om gewoon oraal zout en water toe te dienen en kan intraveneuze normale zoutoplossing nodig zijn om het intravasculaire volume te herstellen, wat leidt tot een verbeterde GFR en een verbeterde renale calciumuitscheiding
    • als het serumcalcium daalt, zal het concentrerende mechanisme van de renale tubuli verbeteren, waardoor het intravasculaire volume wordt gestabiliseerd
    • milde hydratatie met intraveneuze zoutoplossing kan voldoende zijn, maar als congestief hartfalen optreedt of als een snellere verlaging van het serumcalcium gewenst is, zal een loopdiureticum de calciumuitscheiding verbeteren
      • Volume depletie van de ECF moet worden vermeden omdat dit hypercalciëmie verergert.
      • bij nierinsufficiëntie zijn hogere doses loopdiuretica nodig
        • thiazidediuretica moeten worden vermeden
        • intraveneuze zoutoplossing plus een lisdiureticum moeten het serumcalcium snel verlagen, meestal met 0-25-0-75 mmol/L in 1 of 2 dagen
          • als deze verlaging onvoldoende is, kan bisfosfonaat nodig zijn.

Ernstige hypercalciëmie (calciumspiegel hoger dan 3-375 mmol/L)

• dit vereist onmiddellijke doorverwijzing naar de spoedeisende hulp
• De behandeling bestaat uit een combinatie van maatregelen die de volumesuppletie en renale calciumuitscheiding verbeteren, de botresorptie verminderen en het onderliggende ziekteproces aanpakken.
  • bij een verhoogd PTH moet worden doorverwezen voor spoedeisende parathyroïdectomie
  • de gebruikelijke reden voor ernstige hypercalciëmie is maligniteit
• initiële behandeling van de hypercalciëmie is met intraveneuze normale zoutoplossing en een loop diureticum
  • bewaking van de hemodynamische en elektrolytenstatus is noodzakelijk
    • met intraveneuze hydratatie en een loop diureticum
      • adequate rehydratie met 0,9% zoutoplossing, bijv. 3-6 liter per 24 uur, indien nodig met kaliumsupplementen, zoals aangegeven door serummonitoring
      • serumcalcium zal snel dalen - het effect houdt echter alleen aan zolang het infuus en de diurese doorgaan
      • correctie van hypokaliëmie en hypomagnesiëmie met IV-supplementen
      • plasma natrium, kalium, magnesium, ureum, CVP controleren
    • aangezien de activiteit van osteoclasten gewoonlijk wordt versterkt, moeten behandelingen gericht op het verminderen van botresorptie worden gestart met een bisfosfonaat of een ander middel
      • bisfosfonaten zijn de belangrijkste categorie middelen geworden voor de behandeling van hypercalciëmie als gevolg van verhoogde osteoclastische botresorptie.
        • bisfosfonaten beginnen na 48 uur te werken om het serumcalcium te verlagen, maar het maximale effect is pas na 5 tot 7 dagen zichtbaar.
      • andere middelen Plicamycine (mithramycine) remt de osteoclastische RNA-synthese en vermindert de botresorptie
        • verlaagt het serumcalcium sneller dan een behandeling met bisfosfonaten
          • mithramycine remt de botresorptie - effectief indien te wijten aan hyperparathyreoïdie of maligniteit - maar toxisch voor lever, nieren en bloedplaatjes
        • calcitonine remt de osteoclastische botresorptie en verbetert de renale calciumuitscheiding
          • calcitonine heeft een acuut maar zeer kortdurend hypocalcemisch effect
          • het effect op calciumconcentraties is bescheiden en van voorbijgaande aard, en calcitonine alleen is niet geschikt voor de behandeling van ernstige hypercalciëmie
            • in zeer ernstige gevallen - een uitstekende aanvulling op de later werkende plicamycine of bisfosfonaten
      • galliumnitraat bindt aan botmineraal en vermindert de oplosbaarheid van hydroxyapatietkristallen
        • net als bisfosfonaten duurt het enkele dagen voordat een dieptepunt in het serumcalcium wordt bereikt, en dit duurt ongeveer een week
        • bijwerkingen zijn frequent en ernstig, met nefrotoxiciteit, hypofosfatemie en bloedarmoede
          • Het geneesmiddel moet worden vermeden bij patiënten met nierinsufficiëntie of bij patiënten die een ander nefrotoxisch middel krijgen.
      • glucocorticoïden zijn effectief bij hypercalciëmie geassocieerd met hematologische maligniteit (lymfoom, multipel myeloom) en bij ziekten gerelateerd aan een overmaat aan 1,25(OH)2D3, zoals sarcoïdose en vitamine D-toxiciteit
      • hemodialyse met calciumarm dialysaat is effectiever dan peritoneale dialyse voor de dialyse-afhankelijke hypercalciëmie patiënt.

Referentie:

• (1) Prescribers' Journal 1999; 39 (4): 234-241.
• (2) Bushinksy DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352 (9124): 306-311.
• (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.