Beheer

De onderliggende oorzaak moet waar mogelijk worden behandeld. (1,2)

Patiënten met een plasma natriumconcentratie hoger dan 125 mmol/l hebben zelden een specifieke behandeling nodig voor hyponatriëmie.

Vraag advies aan de tweedelijnszorg als het plasma natrium <= 125 mmol/l is.

De behandeling varieert afhankelijk van of de patiënt hypovolemisch, normovolemisch of hypervolaemisch is.

• hypovolemische hyponatriëmie
  • De belangrijkste stap in de succesvolle behandeling van hypovolemische hyponatriëmie is om eerst vast te stellen dat er inderdaad sprake is van volumedepletie.
  • Behandeling vindt plaats door correctie van het volumetekort - het relatieve wateroverschot corrigeert zichzelf.
  • wanneer ECF-volumedepletie duidelijk en mogelijk levensbedreigend is
    • reanimatie met isotone vloeistof is waarschijnlijk op empirische wijze gestart - dit is gebeurd voordat de laboratoriumtests zijn teruggekeerd
    • volume-expansie moet worden voortgezet totdat de bloeddruk is hersteld en de patiënt klinische euvolaemie heeft
    • als de initiële volumeschatting onduidelijk is
      • dan kan een vochtinjectie met 0,5 tot 1 liter isotone (0,9%) zoutoplossing zowel diagnostisch als therapeutisch zijn.
      • met uitzondering van cerebraal zoutverlies en gevallen die zich snel na het starten van thiaziden voordoen, is hypovolemische hyponatriëmie meestal chronisch in plaats van acuut - daarom is het gebruik van hypertone (3%) zoutoplossing zelden geïndiceerd in dergelijke gevallen
        • als hypertonische zoutoplossing wordt gebruikt, mag er geen diureticum worden toegevoegd totdat het volumetekort volledig is gecorrigeerd
    • vasopressinereceptorantagonisten kunnen een rol spelen bij de behandeling
• normovolaemische (euvolaemische) hyponatriëmie:
  • de behandeling van patiënten met euvolaemische hyponatriëmie zal sterk variëren afhankelijk van hun presentatie
    • de belangrijkste factor bij de initiële behandeling is de aanwezigheid van neurologische symptomen
    • gevallen van acute hyponatriëmie (arbitrair gedefinieerd als <48 uur duur) zijn meestal symptomatisch als de hyponatriëmie ernstig is (<=120 mmol/L)
      • patiënten met het grootste risico op neurologische complicaties als gevolg van de hyponatriëmie
      • moeten snel gecorrigeerd worden naar hogere serum [Na+] niveaus
    • patiënten met meer chronische hyponatriëmie (>=48 uur in duur) die minimale neurologische symptomatologie hebben, lopen weinig risico op complicaties van de hyponatriëmie zelf - zij kunnen echter centrale pontine myelinolyse (osmotische demyelinisatie) ontwikkelen na snelle correctie
      • er is geen indicatie om deze patiënten snel te corrigeren en ze moeten worden behandeld met langzamer werkende therapieën
    • Merk op dat de meerderheid van de patiënten met hyponatriëmie zich presenteert met hyponatriëmie van onbepaalde duur en met wisselende gradaties van mildere neurologische symptomatologie.
      • in deze groep zal de hyponatriëmie lang genoeg aanwezig zijn geweest om enige mate van regulatie van het hersenvolume mogelijk te maken, maar niet lang genoeg om enig hersenoedeem en neurologische symptomatologie te voorkomen
      • snelle behandeling van dergelijke patiënten wordt over het algemeen aanbevolen
    • meestal wordt vochtbeperking gebruikt als initiële therapie:
      • beperking van de vochtinname tot 500 ml per dag om het plasma natrium te verhogen tot 130 mM
      • frequente metingen van plasma osmolaliteit en natrium
      • controle van het lichaamsgewicht
      • demeclocycline hydrochloride - kan in sommige omstandigheden worden gegeven als vochtbeperking slecht wordt verdragen of niet effectief is
    • Meer gedetailleerde informatie over de behandeling van SIADH wordt gegeven in het item waarnaar wordt verwezen.
• hypervolaemische hyponatriëmie
  • voor alle ziekten die geassocieerd worden met oedeemvorming, zijn natriumbeperking via de voeding en diuretische therapie de belangrijkste therapiemogelijkheden.
  • wanneer hyponatriëmie optreedt, is vloeistofbeperking tot hoeveelheden kleiner dan de onvoelbare verliezen plus de urineproductie noodzakelijk om een negatieve oplosmiddelvrije waterbalans te veroorzaken, maar dit is vaak moeilijk te bereiken
  • het is niet bekend of hyponatriëmie slechts een marker is voor de ernst van de ziekte bij CHF en cirrose of daadwerkelijk bijdraagt aan een slecht resultaat.
    • CHF
      • geen richtlijnen of gepubliceerde schema's voor de beste methode om milde of matige hyponatriëmie te behandelen indien behandeling gewenst is
      • vochtbeperking als gebruikelijke therapeutische interventie
    • cirrose
      • conventionele therapieën voor de behandeling van ascites zijn natriumbeperking, diuretische therapie en paracentese met een groot volume - de meest effectieve combinatie van diuretica bestaat uit een kaliumsparend, distaalwerkend diureticum zoals spironolacton in combinatie met een lisdiureticum
      • de enige definitieve therapie voor refractaire ascites bij cirrose is levertransplantatie

Een te snelle correctie van hyponatriëmie kan myelinolyse van de centrale pontine veroorzaken.

Referentie:

1. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnose en behandeling van hyponatriëmie: een overzicht. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-91.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatriëmie Richtlijn Ontwikkelingsgroep. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.