NICE-richtlijn - continue glucosemonitoring (CGM) bij type 2 diabetes

Continue glucosemonitoring (CGM)

• bieden intermitterend gescande continue glucosecontrole *(isCGM, meestal 'flash' genoemd) aan volwassenen met type 2-diabetes op meerdere dagelijkse insuline-injecties** als een van de volgende situaties van toepassing is:
  • ze hebben terugkerende hypoglykemie**** of ernstige hypoglykemie ***
  • ze hebben een verminderd bewustzijn van hypoglykemie
  • ze hebben een aandoening of handicap (waaronder een leerstoornis of cognitieve stoornis) waardoor ze hun bloedglucose niet zelf kunnen meten met behulp van capillaire bloedglucosetests, maar ze kunnen wel een isCGM-apparaat gebruiken (of laten scannen)
  • zij anders het advies zouden krijgen om minstens 8 keer per dag zelf te meten
    
    
• isCGM aanbieden aan volwassenen met insulinebehandelde type 2-diabetes die anders hulp van een hulpverlener of gezondheidswerker nodig zouden hebben om hun bloedglucose te controleren
• realtime continue glucosecontrole* (rtCGM) als alternatief voor isCGM voor volwassenen met insulinebehandelde type 2-diabetes als het beschikbaar is tegen dezelfde of lagere kosten.
• CGM moet worden geleverd door een team met expertise in het gebruik ervan, als onderdeel van het ondersteunen van mensen bij zelfbeheer van hun diabetes
• volwassenen met type 2 diabetes die CGM gebruiken adviseren dat ze nog steeds capillaire bloedglucosemetingen moeten uitvoeren (hoewel ze dit minder vaak kunnen doen). Leg uit dat dit komt omdat:
  • ze capillaire bloedglucosemetingen moeten gebruiken om de nauwkeurigheid van hun CGM-apparaat te controleren
  • ze capillaire bloedglucosemetingen nodig hebben als back-up (bijvoorbeeld als hun bloedglucosewaarden snel veranderen of als het apparaat niet meer werkt)
  • hen voldoende teststrips geven om indien nodig capillaire bloedglucosemetingen uit te voeren.

* Continue glucosemeting

• omvat zowel real-time continue glucosecontrole (rtCGM) als intermitterend gescande continue glucosecontrole (isCGM, ook wel 'flash' genoemd).
• een continue glucosemeter is een apparaat dat de bloedsuikerspiegel meet en de meetwaarden naar een beeldscherm of smartphone stuurt.

** meerdere dagelijkse insuline-injecties

• ttwee of meer dagelijkse insuline-injecties, die ofwel een basaal-bolusregime of meer dan één dagelijkse insuline-injectie kunnen zijn.

*** ernstige hypoglykemie

• episodes van hypoglykemie die hulp van een andere persoon vereisen om te behandelen

**** terugkerende hypoglykemie

• Frequente voorvallen van hypoglykemie die elke week of maand optreden en een impact hebben op de levenskwaliteit.

NICE-commissie (1):

• was het ermee eens dat mensen met een verminderd hypoglykemisch bewustzijn ook baat zouden hebben bij isCGM. Zij raadden echter geen specifieke methoden aan voor het beoordelen van verminderd hypoglykemisch bewustzijn.
  • is omdat gevalideerde methoden voor het beoordelen van verminderd hypoglykemisch bewustzijn bij mensen met type 2 diabetes (zoals de GOLD of Clarke scores) niet altijd beschikbaar zijn in de eerstelijnszorg
• opgemerkt dat mensen die insuline gebruiken en een aandoening of beperking hebben die hun vermogen om zelf hun bloedglucosewaarden te controleren beperkt, ook isCGM moet worden aangeboden
• opgemerkt dat mensen die hulp nodig hebben van een zorgverlener of andere zorgverlener bij het toedienen van hun insuline-injecties ook isCGM aangeboden moeten krijgen, zelfs als ze slechts eenmaal daagse insuline-injecties gebruiken

Opmerkingen:

• subcutane continue glucosemonitoring (CGM)
  • heeft bewezen voordelen bij type 1 diabetes (2)
    • verschillende ontwerpen (3,4)
      • subcutane monitoring
        • houdt in dat onderhuids een glucosesensor wordt ingebracht die is verbonden met een zender die signalen verstuurt naar een insulinepomp of een handmeter
        • 7 dagen gedragen
        • sensor ingebracht in onderhuids buikvet
        • apparaten vereisen over het algemeen regelmatige kalibratie en bloedglucosetests, ongeveer twee keer per dag
        • subcutane glucosespiegels veranderen langzamer dan plasmaglucosespiegels en dit kan een belangrijke beperking zijn, vooral als de glucosespiegels snel veranderen
          • subcutane glucosewaarden hebben daarom een korte vertraging in vergelijking met bloedglucosemetingen en de metingen komen niet altijd overeen met de bloedglucosewaarden. Als ze echter regelmatig worden gedragen (elke 7 dagen vervangen), verbeteren ze de resultaten op het gebied van hypoglykemie en hyperglykemie
          • patiënten kunnen worden gewaarschuwd voor hypo- en hyperglykemie en vroegtijdig actie ondernemen om de bloedglucosewaarden te corrigeren
        • sommige CGM-apparaten die met bepaalde insulinepompen worden gebruikt, schakelen de pomp uit als een laag glucoseniveau wordt vastgesteld en zijn dus ontworpen om hypoglykemie te voorkomen
          
          
      • een niet-invasief CGM-apparaat maakt gebruik van het principe van Raman spectroscopie, waarbij een pijnloze puls van monochromatisch licht in de huid wordt gestuurd en het verstrooide licht wordt gedetecteerd voor het bepalen van de glucosespiegel (4)
        • het apparaat kan als een band op de buik worden gedragen en meet elke vijf minuten de bloedsuikerspiegel
        • de sensor stuurt de gegevens naar een smartphone die ook is voorzien van alarmen tijdens perioden van glucose-excursie
          
          
• Flitsglucosecontrole (FGM)
  • FreeStyle Libre is het eerste FGM-systeem - FGM-technologie wordt ook wel intermitterende continue glucosemonitoring (iCGM) genoemd.
    • maakt gebruik van een bekabeld glucoseoxidase-enzym dat geco-immobiliseerd is op een elektrochemische sensor die maximaal 14 dagen op de arm wordt gedragen (5)
      • de patch-sensor is ongeveer zo groot als een muntstuk en heeft een korte gloeidraad (4 mm lang) die in het onderhuidse weefsel van de bovenarm moet worden ingebracht
      • Het FGM-systeem hoeft niet te worden gekalibreerd met de SMBG van de patiënt.
      • de beschikbaarheid van glucosegegevens is alleen op aanvraag; in de FGM worden de glucosewaarden niet constant weergegeven en mensen kunnen real-time interstitiële glucosewaarden verkrijgen door een "lezer" in de buurt van de sensor te plaatsen
      • de gegevens worden elke 15 minuten automatisch van de sensor naar de reader overgedragen en geregistreerd
        • ook de trends van de afgelopen 8 uur kunnen op het scherm worden bekeken
      • de glucoseveranderingstrend wordt aangegeven met een pijl
        • er zijn geen alarmen (in tegenstelling tot CGM) wanneer gedefinieerde waarden worden overschreden of verwacht worden te worden overschreden in de volgende minuten
      • FGM heeft geen connectiviteit met CSII-apparaten
      • glucosewaarden, die op elk moment kunnen worden gedownload, worden gepresenteerd in een eenvoudige vorm en omvatten het Ambulant Glucose Profiel (AGP), dat alle gegevens van de sensor over een periode van 14 dagen combineert en een samengevatte visuele weergave van glykemische patronen geeft
      • FGM is nauwkeurig, met gerapporteerde totale gemiddelde absolute relatieve verschillen (MARD) van 11,4% voor sensorresultaten en stabiel gedurende 14 dagen gebruik in vergelijking met capillaire BG-referentiewaarden, en niet beïnvloed door de body mass index, leeftijd, type DM, klinische locatie, insulinetoediening of A1C (5)
      • het gebruik van FGM is in verband gebracht met verbetering van de glucoseregulatie bij zowel ongecontroleerde T2 als T1DM, en is blijvend tot 24 weken na gebruik van het apparaat (5)
        • bij goed gecontroleerde patiënten met T1DM verminderde het gebruik van FCGM de tijd besteed aan hypoglykemie met 38% na 6 maanden (interventiegroep) versus controles (SMBG) (5)

Referentie:

• NICE (maart 2022). Type 2 diabetes bij volwassenen: management
• Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:336-47
• Cohen N. Continue glucosemonitoring en pompen.Aust Fam Physician. 2015 May;44(5):284-7.
• yandres O, Yuen JM, Shah NC, VanDuyne RP, Walsh JT, Glucksberg MR. Progress towards an in vivo surface-enhanced Raman spectroscopy glucose sensor. Diabetes Technol Ther. 2008;10:257-265.
• Wright, L.A.-C.; Hirsch, I.B. Metrics beyond hemoglobin A1C in diabetes management: Tijd binnen bereik, hypoglykemie en andere parameters. Diabetes Technol. Ther. 2017, 19, S16-S26