NICE-richtlijn - volwassenen met obesitas en type 2 diabetes

Bevestig diagnose van type 2 diabetes

• doorverwijzen naar praktijkverpleegkundige voor basislijnonderzoek naar diabetes - voeten, urine, BMI; doorverwijzen voor netvliesscreening
• doorverwijzen naar DESMOND of gelijkwaardig
• gemodificeerde afgifte van metformine en een natrium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) is over het algemeen de eerstelijns behandelingsoptie bij type 2 diabetes (1)

NICE stelt doelen voor de behandeling van type 2 diabetes voor als (1):

Doelen:

• voor volwassenen bij wie type 2 diabetes wordt beheerd door gezond leven en dieet, of gezond leven en dieet in combinatie met een initieel medicatieschema dat niet
  die niet gepaard gaan met hypoglykemie, hen ondersteunen om te streven naar een HbA1c-niveau van 48 mmol/mol (6,5%)
• voor volwassenen die een geneesmiddel gebruiken dat geassocieerd wordt met hypoglykemie, ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
• bij volwassenen met type 2-diabetes, als het HbA1c-niveau niet voldoende onder controle is met één geneesmiddel en stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
  • advies over dieet, leefstijl en therapietrouw versterken en
  • ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
  • en de medicamenteuze behandeling te intensiveren
• per geval een versoepeling van de streefwaarde voor HbA1c overwegen, met speciale aandacht voor oudere of kwetsbare mensen, voor volwassenen met type 2-diabetes:
  • bij wie het niet waarschijnlijk is dat ze op de langere termijn baat zullen hebben bij risicovermindering, bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting
  • voor wie een strenge bloedglucosecontrole een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt, bijvoorbeeld mensen met een valrisico, mensen met een verminderd bewustzijn van hypoglykemie en mensen die rijden of machines bedienen als onderdeel van hun werk
  • voor wie intensieve behandeling niet geschikt is, bijvoorbeeld mensen met aanzienlijke comorbiditeiten

HbA1c lager dan streefwaarde:

• Als volwassenen met type 2-diabetes een HbA1c-niveau bereiken dat lager is dan het streefcijfer en ze geen hypoglykemie ervaren, moedig hen dan aan om dit aan te houden.
  • Wees je ervan bewust dat er andere mogelijke redenen zijn voor een laag HbA1c-gehalte, bijvoorbeeld verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies.

Volwassenen met obesitas

Aanbieden:

• metformine met gemodificeerde afgifte, en
• een SGLT-2 remmer

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, bied dan monotherapie met een SGLT-2 remmer aan.

Toevoeging van een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide voor volwassenen met type 2-diabetes die leven met obesitas, moet worden overwogen als:

• ze ten minste 3 maanden initiële therapie hebben gebruikt en
• verdere geneesmiddelen nodig zijn om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken
• en zij nog geen GLP-1-receptoragonist of tirzepatide gebruiken.

Voor volwassenen met type 2-diabetes die leven met obesitas en die verdere geneesmiddelen nodig hebben om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken en voor wie een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide gecontra-indiceerd, niet verdragen, niet geschikt of niet effectief is:

• aan te bieden een DPP-4-remmer aan hun huidige behandeling toe te voegen
• als dit wordt gecontra-indiceerd, niet wordt verdragen of niet effectief is: aanbieden om toe te voegen
  • een sulfonylureum of
  • pioglitazon of
  • een behandeling op basis van insuline (zie de paragraaf over behandelingen op basis van insuline).

Voor volwassenen met type 2-diabetes die leven met obesitas en die aanvullende geneesmiddelen nodig hebben om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken en die al een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide gebruiken, moet worden aangeboden om toe te voegen

• een sulfonylureum of
• pioglitazon of
• een behandeling op basis van insuline (zie de paragraaf over behandelingen op basis van insuline).

Stapsgewijze introductie van geneesmiddelen

Medicijnen moeten stapsgewijs worden geïntroduceerd, waarbij de verdraagbaarheid en effectiviteit van elk medicijn wordt gecontroleerd.

Wanneer een volwassene met type 2 diabetes start met een initiële behandeling met metformine en een of meer andere geneesmiddelen:

• introduceer de geneesmiddelen één voor één, beginnend met metformine en controleer de verdraagbaarheid
• bij gebruik van een SGLT-2-remmer, hiermee starten zodra de metformine de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt
• bij gebruik van een GLP-1 receptor agonist of tirzepatide, hiermee starten zodra de SGLT-2 remmer de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt.

Herziening van metformine

Voor volwassenen met type 2 diabetes die al standaard metformine gebruiken:

• doorgaan met deze behandeling of
• overstappen op gemodificeerde metformine als standaard metformine niet wordt verdragen of als dit de voorkeur van de persoon heeft.

Herziening van andere geneesmiddelen

• overweeg om door te gaan met SGLT-2-remmers vanwege hun cardiovasculaire of renale voordelen, zelfs als ze de persoon niet helpen om zijn geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken.
• te stoppen met GLP-1 receptor agonisten of tirzepatide als de persoon ondergewicht krijgt (BMI onder 18,5 kg/m2).
• stoppen met GLP-1 receptor agonisten of tirzepatide als deze de persoon niet helpen om de geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken en ze niet worden ingenomen vanwege de cardiovasculaire voordelen.
• bied niet zowel een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide als een DPP-4-remmer aan voor de behandeling van type 2-diabetes.

Bied volwassenen met type 2 diabetes niet routinematig zelfcontrole van de bloedglucosespiegel aan, tenzij:

• de persoon insuline gebruikt of
• er aanwijzingen zijn voor hypoglykemische episodes of
• de persoon orale medicatie gebruikt die het risico op hypoglykemie tijdens het rijden of het bedienen van machines kan verhogen
• of de persoon is zwanger of
• zwanger wil worden. Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap.

Overweeg kortdurende zelfcontrole van capillaire bloedglucosewaarden bij volwassenen met type 2 diabetes en herzie de behandeling indien nodig:

• bij het starten van een behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden of
• om vermoede hypoglykemie te bevestigen

GLP-1 receptor agonist of tirzepatide wordt voorgeschreven voor glykemische controle en niet voor gewichtsverlies

• De NICE-commissie "...heeft deze therapieën aanbevolen voor mensen met obesitas vanwege hun glykemische verlagende eigenschappen en cardiovasculaire en renale voordelen. Gewichtsvermindering kan een bijwerking zijn van sommige geneesmiddelen (waaronder GLP-1 receptor agonisten en tirzepatide, SGLT-2 remmers en metformine), wat belangrijk kan zijn voor de persoon met type 2 diabetes en hun zorgverleners. Echter, als gewichtsvermindering het primaire doel van de behandeling is, is de commissie overeengekomen dat zorgverleners de NICE-richtlijn over overgewicht en obesitas moeten volgen in plaats van deze richtlijn...".

Raadpleeg voor gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn.

Referentie:

• NICE (februari 2026). Type 2 diabetes bij volwassenen: behandeling