Beheer van alcoholische leverziekte

Algemene maatregelen voor de behandeling van alle patiënten met ALD zijn:

• onmiddellijke en totale onthouding van alcohol aanmoedigen
• Anticiperen op de ontwikkeling van onthouding - zie het hoofdstuk over alcoholische onthouding.

Alcoholische steatose is meestal omkeerbaar door onthouding. De patiënt kan later worden toegestaan om terug in bescheiden mate te drinken, op voorwaarde dat dit onder controle kan worden gehouden en dat hij volledig wordt geïnformeerd over de problemen van verder drinken.

Alcoholhepatitis:

• Bij patiënten met acute alcoholhepatitis moet een behandeling voor ascites en encefalopathie worden gestart. Behandeling met pentoxifylline of corticosteroïden kan helpen om de overleving te verhogen bij patiënten met acute ernstige alcoholhepatitis, in ieder geval op de korte termijn (1). Bij de behandeling van alcoholhepatitis kan corticosteroïdentherapie op pragmatische basis gedurende 1 week worden toegepast en worden gestaakt als er geen respons is (1).
  • NICE stelt voor de discriminantfunctie van Maddrey (DF) te gebruiken om de behandeling te bepalen bij mensen met ernstige acute alcoholgerelateerde hepatitis (2)
  • DF van 32 of meer
    • overweeg een leverbiopsie om de diagnose te bevestigen
    • corticosteroïden aanbieden
• als het hepatorenale syndroom zich ontwikkelt, kunnen vloeistoffen, antibacteriële therapie en terlipressine helpen - maar de prognose is slecht
• kalium-, zink- en magnesiumsupplementen worden meestal gegeven als de voorraden laag zijn. Vitamines, vooral B-complex, C en K worden geadviseerd. De stikstofbalans moet in stand worden gehouden. Natuurlijke eiwitten die oraal worden ingenomen zijn voor de meeste patiënten voldoende. Aminozuursupplementen, oraal of intraveneus, moeten worden gereserveerd voor de meest geelzuchtige en ondervoede patiënten.
• Langdurige overleving na alcoholhepatitis is afhankelijk van levenslange onthouding van alcohol: psychologische ondersteuning en acamprosaat kunnen hierbij helpen (1).

Bied bij mensen met delirium tremens orale lorazepam aan als eerstelijnsbehandeling. Als de symptomen aanhouden of orale medicatie wordt geweigerd, bied dan parenterale lorazepam of haloperidol aan (2)

Cirrose is onomkeerbaar en de behandeling is gericht op de complicaties. Levertransplantatie kan nodig zijn

• NICE stelt voor dat patiënten worden doorverwezen om levertransplantatie te overwegen als ze een gedecompenseerde leverziekte hebben en:
  • nog steeds een gedecompenseerde leverziekte hebben na de beste behandeling en 3 maanden onthouding van alcohol en
  • anderszins geschikte kandidaten voor levertransplantatie zijn

Opmerkingen:

• De discriminantfunctie (DF) van Maddrey werd beschreven om de prognose bij alcoholgerelateerde hepatitis te voorspellen en patiënten te identificeren die geschikt zijn voor behandeling met steroïden.
  • de DF is 4,6 x [protrombinetijd - controletijd (seconden)] + bilirubine in mg/dl.
    • om de DF te berekenen met behulp van bilirubine in micromol/l, deelt u de bilirubinewaarde door 17
      
      
• behandeling met steroïden bij ernstige alcoholgerelateerde hepatitis en een discriminantfunctie van 32 of meer,
  • behandeling met steroïden is alleen geïndiceerd na:
    • het effectief behandelen van een eventueel aanwezige actieve infectie of gastro-intestinale bloeding
    • controle van een eventuele nierfunctiestoornis
    • het bespreken van de mogelijke voordelen en risico's met de persoon en zijn familieleden of verzorgers (indien van toepassing), waarbij wordt uitgelegd dat behandeling met corticosteroïden:
      • de overleving op korte termijn (1 maand) verbetert
      • de overleving op langere termijn (3 maanden tot 1 jaar) niet verbetert
      • het risico op ernstige infecties verhoogt binnen de eerste 3 maanden na aanvang van de behandeling
        
        
• NICE stelt voor om parenterale thiamine aan te bieden aan mensen met verdenking op Wernicke's encefalopathie. Handhaaf een hoog niveau van verdenking op de mogelijkheid van encefalopathie van Wernicke, vooral als de persoon bedwelmd is. Parenterale thiamine moet gedurende minimaal 5 dagen worden gegeven, tenzij encefalopathie van Wernicke is uitgesloten. Orale thiamine moet volgen op parenterale therapie

Referentie:

• 1) Drug and Therapeutics Bulletin 2003;41 (7): 49-52.
• 2) NICE (april 2017).Alcoholgebruiksstoornissen: diagnose en beheer van lichamelijke complicaties