Milde of matige aanvallen beperkt tot het rectum of de dikke darm

• rectale corticosteroïden of aminosalicylaten zijn de voorkeursbehandeling; zetpillen worden gebruikt voor lokale rectale aandoeningen, terwijl klysma's nodig zijn als IBD het proximale descenderende colon aantast; schuim werkt alleen tot het distale descenderende colon.
  
  
• Orale steroïden en zelden chirurgie kunnen nodig zijn voor resistente gevallen.
  
  
• andere behandelingsopties voor refractaire gevallen zijn vezelsupplementen of methycellulose om proximale constipatie te verlichten en, soms, oraal azathioprine.

Met betrekking tot het opwekken van remissie bij colitis ulcerosa:

Farmacologische behandeling - remissie induceren bij milde tot matige colitis ulcerosa

• Proctitis
  • Een plaatselijk aminosalicylaat (U1) is de eerstelijnsbehandeling voor mensen met een milde tot matige eerste presentatie of inflammatoire exacerbatie van proctitis.
    
    
  • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan toevoeging van een oraal aminosalicylaat (U2)
    
    
  • als verdere behandeling nodig is, overweeg dan een in de tijd beperkte kuur met een topisch of oraal corticosteroïd (U3) (gewoonlijk 4-8 weken, afhankelijk van het steroïd)
    
    
  • voor mensen die een topisch aminosalicylaat weigeren:
    • een oraal aminosalicylaat overwegen als eerstelijnsbehandeling en uitleggen dat dit niet zo effectief is als een plaatselijk aminosalicylaat
    • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan een tijdelijke kuur met een topisch of oraal corticosteroïd toe te voegen (U4)
      
      
  • voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen, een tijdelijke kuur met een topisch of oraal corticosteroïd overwegen
    
    
• Proctosigmoïditis en colitis ulcerosa aan de linkerzijde
  • een topisch aminosalicylaat is de eerstelijnsbehandeling voor mensen met een milde tot matige eerste presentatie of inflammatoire exacerbatie van proctosigmoïditis of linkszijdige UC
    
    
  • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan:
    • een oraal aminosalicylaat met hoge dosis toe te voegen, OF
    • over te schakelen op een oraal aminosalicylaat met hoge dosis en een in de tijd beperkte kuur met een topisch corticosteroïd.
      
      
  • als verdere behandeling nodig is, stop dan met topische behandelingen en bied een oraal aminosalicylaat en een in de tijd beperkte kuur met een oraal corticosteroïd aan.
    
    
  • voor mensen die topische behandeling weigeren:
    • overweeg alleen een oraal aminosalicylaat met een hoge dosis en leg uit dat dit niet zo effectief is als een topisch aminosalicylaat.
    • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, een in de tijd beperkte kuur met een oraal corticosteroïd aanbieden naast het aminosalicylaat met hoge dosis
      
      
  • overweeg voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen een tijdelijke kuur met een topisch of oraal corticosteroïd.
    
    
• Uitgebreide ziekte
  • een combinatie van een topisch aminosalicylaat en een hooggedoseerd oraal aminosalicylaat is de eerstelijnsbehandeling voor mensen met een milde tot matige eerste presentatie of inflammatoire exacerbatie van uitgebreide UC.
    
    
  • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, stopt u met het topische aminosalicylaat en biedt u een oraal aminosalicylaat met hoge dosis en een in de tijd beperkte kuur met een oraal corticosteroïd aan
    
    
  • voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen, een in de tijd beperkte kuur met een topisch of oraal corticosteroïd overwegen
    
    

Remissie induceren bij matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa

Alle ziektestadia - de behandelingen omvatten

• infliximab, adalimumab en golimumab
  • aanbevolen, binnen hun vergunningen voor het in de handel brengen, als opties voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen bij wie de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en mercaptopurine of azathioprine, of die dergelijke therapieën niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben.
    
    
• vedolizumab
  • binnen de handelsvergunning alleen aanbevolen als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen als het bedrijf vedolizumab levert met de korting die is overeengekomen in het patiëntentoegangsprogramma
    
    
• tofacitinib
  • aanbevolen, binnen de handelsvergunning, als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen wanneer conventionele therapie of een biologisch middel niet kan worden verdragen of de ziekte onvoldoende of niet meer reageert op behandeling
    
    

Bij acute ernstige colitis ulcerosa

Alle ziektestadia

Stap 1 therapie

• voor mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen met acute ernstige UC (een eerste presentatie of een inflammatoire exacerbatie):
  • intraveneuze corticosteroïden moeten worden aangeboden om remissie te induceren EN
  • beoordelen hoe waarschijnlijk het is dat de persoon geopereerd moet worden
    
    
• overweeg intraveneuze ciclosporine (U4) of chirurgie voor mensen
  • die intraveneuze corticosteroïden niet verdragen of weigeren, OF
  • bij wie behandeling met intraveneuze corticosteroïden gecontra-indiceerd is
    
    
• clinici moeten rekening houden met de voorkeur van de persoon bij het kiezen van de behandeling.

Stap 2 therapie

• overweeg intraveneuze ciclosporine U4 toe te voegen aan intraveneuze corticosteroïden of overweeg een operatie voor mensen:
  • die weinig of geen verbetering hebben binnen 72 uur na het starten van intraveneuze corticosteroïden, OF,
  • bij wie de symptomen op enig moment verergeren ondanks behandeling met corticosteroïden
    
    
• rekening houden met de voorkeur van de persoon bij het kiezen van de behandeling.
  • infliximab wordt alleen aanbevolen als optie voor de behandeling van acute exacerbaties van ernstig actieve UC bij patiënten bij wie ciclosporine gecontra-indiceerd of klinisch ongeschikt is, op basis van een zorgvuldige beoordeling van de risico's en voordelen van behandeling bij de individuele patiënt.
  • Bij mensen die niet aan dit criterium voldoen, mag infliximab alleen worden gebruikt voor de behandeling van acute exacerbaties van ernstig actieve UC in klinische studies.

Voorschrijvers wordt geadviseerd de volledige richtlijn (1) te raadplegen voor gedetailleerde richtlijnen.

Opmerkingen:

• antidiarreemiddelen verminderen de ontlastingfrequentie niet bij colitis en verhogen het risico op toxisch megacolon
• antibiotica zijn geïndiceerd als er twijfel bestaat over de diagnose (bijvoorbeeld bij een eerste aanval) of als de patiënt onlangs naar een gebied is gereisd waar amoebendysenterie endemisch is
  • empirische behandeling met metronidazol en een quinolon kan worden gestart
  • bij alle patiënten moet ontlasting worden afgenomen voor een kweek (inclusief bepaling van C difficile toxine)
    
    
• Voorschrijven zonder vergunning
  • U1 - sommige topische aminosalicylaten zijn niet toegelaten voor deze indicatie bij kinderen en jongeren.
  • U2 - sommige orale aminosalicylaten zijn niet toegelaten voor deze indicatie bij kinderen en jongeren.
  • U3 - beclometasondipropionaat heeft alleen een handelsvergunning in het VK 'als toevoeging aan 5-ASA-bevattende geneesmiddelen bij patiënten die niet reageren op 5-ASA-therapie in de actieve fase'. Daarnaast zijn budesonide (oraal of rectaal) en prednisolonschuim niet toegelaten bij kinderen.
  • U4 - ciclosporine is niet toegelaten voor deze indicatie
    
    
• distale colitis ulcerosa:
  • topische behandelingen (zetpillen) kunnen worden gebruikt voor ziekte die zich uitstrekt tot de rectosigmoïdverbinding
  • bij een meer proximale ziekte zijn schuimklysma's of vloeibare klysma's nuttig
  • topische corticosteroïden zijn waarschijnlijk minder effectief dan topische mesalazine om remissie te bereiken.
  • klinische (en endoscopische) remissie is mogelijk bij 64% (52%) binnen 2 weken na topicale mesalazine therapie
    • topische steroïden kunnen worden gebruikt als tweedelijnsbehandeling bij patiënten die topische mesalazine niet verdragen
  • rectaal prednisolon of hydrocortison mag niet langdurig worden gebruikt omdat het aanzienlijke bijwerkingen kan hebben - tot 50% wordt systemisch geabsorbeerd
    • steroïden worden snel in de lever gemetaboliseerd en daarom is de kans op systemische bijwerkingen bij steroïden die snel in de lever gemetaboliseerd worden, zoals prednisolon metasulfobenzoaat, kleiner
  • orale mesalazine alleen of topische mesalazine alleen zijn even effectieve behandelingen, maar een gecombineerde behandeling is gunstiger
  • orale corticosteroïden kunnen nodig zijn als topische en orale therapie niet effectief zijn
  • aanvullende orale mesalazine of, als alternatief, orale prednisolon kan nodig zijn bij patiënten bij wie de behandeling met topicale mesalazine en topicale corticosteroïden mislukt.
• acute linkszijdige en uitgebreide ziekte:
  • doses oraal mesalazine >3 g per dag zijn effectiever dan lagere doses (5)
  • gecombineerde topische mesalazine en orale mesalazine behandeling kan effectief zijn bij het induceren van remissie bij linkszijdige colitis en uitgebreide colitis
  • orale steroïden zijn geïndiceerd bij milde ziekte die niet reageert op topicale behandeling; orale steroïden zijn ook geïndiceerd bij matige ziekte (bijvoorbeeld patiënten met bloederige diarree).

Opmerkingen:

• ernstige colitis moet dringend worden doorverwezen naar het ziekenhuis
• steroïden worden gebruikt om remissie te induceren bij recidieven van colitis ulcerosa. ze hebben echter geen rol in onderhoudstherapie (5)

Referentie

1. NICE. Colitis ulcerosa: behandeling. NICE-richtlijn NG130. Gepubliceerd mei 2019, herzien februari 2025
2. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis. Deel 2: huidig management. J Crohns Colitis. 2017 Jul 1;11(7):769-84.