Behandeling van acute colitis ulcerosa

Farmacologische behandeling - induceren van remissie bij milde tot matige colitis ulcerosa

• Proctitis
  • een topisch aminosalicylaat (U1) is de eerstelijnsbehandeling voor mensen met een milde tot matige eerste presentatie of inflammatoire exacerbatie van proctitis
    
    
  • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan toevoeging van een oraal aminosalicylaat (U2)
    
    
  • als verdere behandeling nodig is, overweeg dan een in de tijd beperkte kuur met een topisch of oraal corticosteroïd (U3) (gewoonlijk 4-8 weken, afhankelijk van het steroïd)
    
    
  • voor mensen die een topisch aminosalicylaat weigeren:
    • een oraal aminosalicylaat overwegen als eerstelijnsbehandeling en uitleggen dat dit niet zo effectief is als een plaatselijk aminosalicylaat
    • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan een tijdelijke kuur met een topisch of oraal corticosteroïd toe te voegen (U4)
      
      
  • voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen, een tijdelijke kuur met een topisch of oraal corticosteroïd overwegen
    
    
• Proctosigmoïditis en colitis ulcerosa aan de linkerzijde
  • een topisch aminosalicylaat is de eerstelijnsbehandeling voor mensen met een milde tot matige eerste presentatie of inflammatoire exacerbatie van proctosigmoïditis of linkszijdige UC
    
    
  • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan:
    • een oraal aminosalicylaat met hoge dosis toe te voegen, OF
    • over te schakelen op een oraal aminosalicylaat met hoge dosis en een in de tijd beperkte kuur met een topisch corticosteroïd.
      
      
  • als verdere behandeling nodig is, stop dan met topische behandelingen en bied een oraal aminosalicylaat en een in de tijd beperkte kuur met een oraal corticosteroïd aan.
    
    
  • voor mensen die topische behandeling weigeren:
    • overweeg alleen een oraal aminosalicylaat met een hoge dosis en leg uit dat dit niet zo effectief is als een topisch aminosalicylaat.
    • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, een in de tijd beperkte kuur met een oraal corticosteroïd aanbieden naast het aminosalicylaat met hoge dosis
      
      
  • overweeg voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen een tijdelijke kuur met een topisch of oraal corticosteroïd.
    
    
• Uitgebreide ziekte
  • een combinatie van een topisch aminosalicylaat en een hooggedoseerd oraal aminosalicylaat is de eerstelijnsbehandeling voor mensen met een milde tot matige eerste presentatie of inflammatoire exacerbatie van uitgebreide UC.
    
    
  • als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, stopt u met het topische aminosalicylaat en biedt u een oraal aminosalicylaat met hoge dosis en een in de tijd beperkte kuur met een oraal corticosteroïd aan
    
    
  • voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen, een in de tijd beperkte kuur met een topisch of oraal corticosteroïd overwegen

Remissie induceren bij matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa

Alle ziektestadia

• infliximab, adalimumab en golimumab (3)
  • aanbevolen, binnen hun vergunningen voor het in de handel brengen, als opties voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen bij wie de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en mercaptopurine of azathioprine, of die dergelijke therapieën niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben
    
    
• vedolizumab (4)
  • binnen de handelsvergunning alleen aanbevolen als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen als het bedrijf vedolizumab levert met de korting die is overeengekomen in het patiëntentoegangsprogramma
    
    
• tofacitinib (5)
  • aanbevolen, binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen wanneer conventionele therapie of een biologisch middel niet kan worden verdragen of de ziekte onvoldoende of niet meer reageert op behandeling

• filgotinib is een selectieve remmer van het Janus-geassocieerde tyrosinekinase JAK1, normaal gebruikt bij reumatoïde artritis. NICE beveelt nu het gebruik van deze medicatie aan als optie bij mensen die een matige tot ernstige flare van colitis ulcerosa hebben. (6) Het kan alleen worden gegeven aan volwassenen en onder bepaalde voorwaarden. Deze zijn als de meer conventionele behandelingen die worden gebruikt bij een flare:
• Niet worden verdragen door de patiënt.
• Niet resulteren in een effectieve ziekterespons.
• Niet resulteren in een ziekterespons.

ozanimod (7) is een sfingosine-1-fosfaatreceptormodulator die de beweging van lymfocyten uit lymfeklieren verhindert, waardoor de darmontsteking wordt beperkt. NICE heeft ozanimod aanbevolen als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen. Het is aangetoond dat het net zo effectief is als conventionele behandelingen. Het kan alleen worden gebruikt als:

• Conventionele behandeling niet kan worden verdragen of niet goed genoeg werkt en infliximab niet geschikt is; of
• Biologische behandeling niet kan worden verdragen of niet goed genoeg werkt.

• upadacitinib is een selectieve en reversibele remmer van het Janus-geassocieerde tyrosinekinase JAK1, dat vaker wordt gebruikt voor reumatoïde artritis. NICE heeft het aanbevolen als een optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen. (8) Het kan alleen worden gebruikt als conventionele behandelingen niet worden verdragen of niet meer werken. Aangenomen wordt dat het even effectief is als andere beschikbare behandelingen.

• mirikizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat het vrijkomen van pro-inflammatoire cytokinen remt en is door NICE aanbevolen als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen wanneer conventionele of biologische behandeling niet kan worden verdragen, of de aandoening niet goed genoeg heeft gereageerd of de reactie op behandeling is gestopt, maar alleen als: (9)
• een tumornecrosefactor (TNF)-alfaremmer niet heeft gewerkt (onvoldoende respons of geen respons meer op behandeling) of
• een TNF-alfaremmer niet kan worden verdragen of niet geschikt is.

• etrasimod wordt nu door NICE aanbevolen als een optie voor matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij mensen van 16 jaar en ouder wanneer conventionele of biologische behandelingen niet kunnen worden verdragen of de aandoening niet goed genoeg heeft gereageerd of de respons op behandeling is verloren. (9) Indirecte vergelijkingen suggereren dat het mogelijk beter werkt dan adalimumab en even effectief is als andere gebruikelijke behandelingen voor matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa die nog niet eerder met een geavanceerde behandeling is behandeld.

Indien acute ernstige colitis ulcerosa

Alle ziektestadia

Stap 1 therapie

• voor mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen met acute ernstige UC (een eerste presentatie of een inflammatoire exacerbatie):
  • intraveneuze corticosteroïden moeten worden aangeboden om remissie te induceren EN
  • beoordelen hoe waarschijnlijk het is dat de persoon geopereerd moet worden
    
    
• overweeg intraveneuze ciclosporine (U4) of chirurgie voor mensen
  • die intraveneuze corticosteroïden niet verdragen of weigeren, OF
  • voor wie behandeling met intraveneuze corticosteroïden gecontra-indiceerd is
    
    
• clinici moeten rekening houden met de voorkeur van de persoon bij het kiezen van de behandeling.

Stap 2 therapie

• overweeg intraveneuze ciclosporine U4 toe te voegen aan intraveneuze corticosteroïden of overweeg een operatie voor mensen:
  • die weinig of geen verbetering hebben binnen 72 uur na het starten van intraveneuze corticosteroïden, OF,
  • bij wie de symptomen op enig moment verergeren ondanks behandeling met corticosteroïden
    
    
• rekening houden met de voorkeur van de persoon bij het kiezen van de behandeling.
  • infliximab wordt alleen aanbevolen als optie voor de behandeling van acute exacerbaties van ernstig actieve UC bij patiënten bij wie ciclosporine gecontra-indiceerd of klinisch ongeschikt is, op basis van een zorgvuldige beoordeling van de risico's en voordelen van behandeling bij de individuele patiënt.
  • Bij mensen die niet aan dit criterium voldoen, mag infliximab alleen worden gebruikt voor de behandeling van acute exacerbaties van ernstig actieve UC in klinische studies.

Voorschrijvers wordt geadviseerd de volledige richtlijn (1) te raadplegen voor gedetailleerde richtlijnen.

Opmerkingen:

• antidiarreemiddelen verminderen de ontlastingfrequentie niet bij colitis en verhogen het risico op toxisch megacolon (2)
• antibiotica zijn geïndiceerd als er twijfel bestaat over de diagnose (bijvoorbeeld bij een eerste aanval) of als de patiënt onlangs naar een gebied is gereisd waar amoebendysenterie endemisch is (2)
  • empirische behandeling met metronidazol en een quinolon kan worden gestart
  • Bij alle patiënten moet ontlasting worden afgenomen voor een kweek (inclusief bepaling van C difficile toxine).
    
    
• Voorschrijven zonder vergunning
  • U1 - sommige topische aminosalicylaten zijn niet toegelaten voor deze indicatie bij kinderen en jongeren.
  • U2 - sommige orale aminosalicylaten zijn niet toegelaten voor deze indicatie bij kinderen en jongeren.
  • U3 - beclometasondipropionaat heeft alleen een handelsvergunning in het Verenigd Koninkrijk "als toevoeging aan 5-ASA-bevattende geneesmiddelen bij patiënten die niet reageren op 5-ASA-therapie in de actieve fase". Daarnaast zijn budesonide (oraal of rectaal) en prednisolonschuim niet toegelaten bij kinderen.
  • U4 - ciclosporine is niet toegelaten voor deze indicatie

Referentie:

1. NICE. Colitis ulcerosa: behandeling. NICE-richtlijn NG130. Gepubliceerd mei 2019, herzien februari 2025
2. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. AGA clinical practice guidelines on the management of moderate to severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2020 Apr;158(5):1450-61.
3. Infliximab, adalimumab en golimumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa na falen van conventionele therapie (inclusief een herziening van TA140 en TA262); NICE Technology Appraisal (feb 2015).
4. Vedolizumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa; NICE Technology Appraisal Guidance, juni 2015.
5. Banerjee R et al. Tofacitinib gebruik bij colitis ulcerosa: Een expertconsensus voor de dagelijkse klinische praktijk. Indian J Gastroenterol. 2024 Feb;43(1):22-35.
6. Filgotinib voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa. NICE Technology appraisal guidance, juni 2022.
7. Ozanimod voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa; NICE Technology appraisal guidance, oktober 2022.
8. Upadacitinib voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa; NICE Technology appraisal guidance, januari 2023
9. Mirikizumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa; Technology appraisal guidance, oktober 2023
10. Etrasimod voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij mensen van 16 jaar en ouder; NICE Technology appraisal guidance, maart 2024