Beheer van acute cholecystitis

Conservatief beheer:
In eerste instantie wordt acute cholecystitis conservatief behandeld met bedrust, darmrust, pijnstilling met NSAID's en opiaten, anti-emetica, IV-vloeistoffen en antibiotica:

• Er worden breedspectrumantibiotica gebruikt voor de meest voorkomende organismen in de galwegen.
  • infecties van de galwegen zijn meestal coliformen (1) - indien niet penicillineallergisch, dan aanvankelijk iv co-amoxiclav en daarna oraal co-amoxiclav (1)
• is de belangrijkste behandeling bij kwetsbare en oudere patiënten die slechts een enkele aanval hebben, of milde terugkerende episodes
• na initiële behandeling kunnen patiënten een electieve laparoscopische cholecystectomie ondergaan, of een vroege cholecystectomie tijdens hun spoedopname (2,3).

Chirurgische behandeling:
Cholecystectomie is de voorkeursbehandeling voor acute cholecystitis:

• laparoscopische cholecystectomie
  • laparoscopische cholecystectomie wordt beschouwd als de voorkeursbehandeling voor de meeste patiënten.
    • de gangbare praktijk is om de patiënt conservatief te behandelen en te ontslaan na het verdwijnen van de acute aanval en enkele weken later een electieve cholecystectomie te laten uitvoeren, wanneer de ontsteking volledig is verdwenen.
    • Uit een systematisch Cochrane-onderzoek is gebleken dat
      • vroege chirurgie een lager complicatie- of conversiepercentage heeft dan uitgestelde cholecystectomie
      • bij uitgestelde cholecystectomieën wordt vóór de geplande operatie een heropnamepercentage van 30% gezien met galsteengerelateerde complicaties (2,3)
    • laparoscopische cholecystectomie binnen 72 uur na opname zou complicaties en verblijf in het ziekenhuis verminderen (4)
      
    • Opmerking: de term "vroeg" is verschillend gedefinieerd als 24 uur tot 7 dagen na het begin van de symptomen of na het stellen van de diagnose (2)
• open cholecystectomie
  • tegenwoordig minder vaak uitgevoerd
  • wordt uitgevoerd als de laparoscopische techniek faalt vanwege verklevingen, ontsteking, bloeding, onvermogen om de anatomie te definiëren en vermoedelijk galwegletsel (3)
    
    
• urgente cholecystectomie is geïndiceerd in de volgende gevallen:
  • koorts, duidelijke leukocytose of diffuse abdominale gevoeligheid duidt op mogelijke necrose, empyema of ruptuur en chirurgie binnen 12 tot 24 uur is geïndiceerd
  • patiënten met diabetes
  • oudere en immuungecompromitteerde patiënten (4).

Percutane cholecystostomie:

• overwogen in een noodsituatie bij patiënten die niet geschikt zijn voor cholecystectomie vanwege hun algemene medische toestand
• cholecystectomie kan later worden overwogen als de toestand van de patiënt verbetert.

TG18 richtlijnaanbevelingen voor de behandeling van acute cholecystitis:

• bij verdenking op acute cholecystitis wordt elke 6-12 uur een diagnostische beoordeling uitgevoerd aan de hand van TG13 diagnostische criteria
• Er wordt een abdominale echografie uitgevoerd, gevolgd door een hepatobiliaire iminodiacetic acid (HIDA)-scan of CT-scan als dat nodig is om de diagnose te stellen.
• De ernst van de aandoening wordt herhaaldelijk beoordeeld aan de hand van criteria voor ernstbeoordeling: bij diagnose, binnen 24 uur na diagnose en gedurende de tijdspanne van 24-48 uur, en evaluatie voor chirurgisch risico.
• rekening houdend met de noodzaak van cholecystectomie, zodra de diagnose is gesteld, de behandeling starten met vervanging van voldoende vocht, elektrolytencompensatie, vasten en toediening van intraveneuze analgetica en antimicrobiële middelen in volledige dosis
• passende behandeling in overeenstemming met de ernstgraad
  • Graad I (mild) acute cholecystitis
    • Laparoscopische cholecystectomie (Lap-C) in een vroeg stadium binnen 7 dagen (binnen 72 uur is beter) na het begin van de symptomen wordt aanbevolen.
    • als voor conservatieve behandeling wordt gekozen en binnen 24 uur geen reactie op de initiële behandeling wordt waargenomen, heroverweeg dan vroegtijdige lapectomie als nog steeds binnen 7 dagen na het begin van de symptomen of galwegdrainage wordt uitgevoerd.
  • Graad II (matig) acute cholecystitis
    • dringende/vroege Lap-C indien de patiënt goed presteert en geavanceerde Lap-C techniek beschikbaar is
    • dringende/vroege galwegdrainage of uitgestelde/electieve Lap-C indien de toestand van de patiënt slecht is
  • Graad III (ernstig) acute cholecystitis
    • dringende/vroege galblaasdrainage
    • vroege Lap-C in een geavanceerd centrum als er geen negatieve voorspellende factoren zijn, het orgaansysteem faalt en de patiënt een goede status heeft
• bloedkweek en/of galkweek wordt uitgevoerd voor graad II (matig) en graad III (ernstig) patiënten (5)
• Overweeg overplaatsing naar geavanceerde faciliteiten als er geen dringende/spoedeisende Lap-C, galwegdrainage en intensive care beschikbaar zijn.

Referenties:

1. NHS Foundation Trust. Acute cholecystitis https://www.nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis/ (geraadpleegd op 27 januari 2022)
2. Strasberg SM. Klinische praktijk. Acute nodulaire cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-11
3. Dawson J. Acute cholecystitis. GPonline 2009
4. Oymaci E. Determination of optimal operation time for the management of acute cholecystitis: a clinical trial. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):147-52
5. Okamoto K et al. TG13-managementbundels voor acute cholangitis en cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):55-59