Bloedende slokdarmvarices (behandeling)

Raadpleeg advies van deskundigen en lokale richtlijnen.

Initiële reanimatie van de patiënt:

• IV-toegang en cross-match bloed
• test op hypoglykemie
• CVP-lijn
• overweeg Swan-Ganz katheter bij mensen met ascites of geassocieerde medische problemen
• transfusie van colloïd, daarna crossmatch volbloed

Na initiële resucitatie maakt een vroege endoscopie, optimaal binnen vier uur, een nauwkeurige identificatie mogelijk van de plaats van de bloeding, die niet altijd van varices afkomstig is.

Er worden maatregelen genomen om de bloeding te stelpen:

• als endoscopische expertise beschikbaar is:
  • bij slokdarmvarices: injectiesclerotherapie of bandligatie
  • bij maagvarices: injectiesclerotherapie endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat
    
    
• Andere maatregelen zijn
  • transjugulaire intrahepatische portaal-systemische stent shunt
  • slokdarmtranssectie met anastomose
  • variceale transthoracale transoesofageale ligatie
  • Tanner operatie - omvat maagdoorsnijding met reanastomose
• als de bloeding aanhoudt, moet ballontamponade met een Sengstaken-Blakemore-buis worden overwogen.

NICE stelt voor (1):

Timing van endoscopie

• endoscopie moet onmiddellijk na reanimatie worden aangeboden aan instabiele patiënten met ernstige acute bovenste gastro-intestinale bloedingen
• endoscopie moet binnen 24 uur na opname worden aangeboden aan alle andere patiënten met een bovenste gastro-intestinale bloeding.

Behandeling van varicesbloeding

• Terlipressine moet worden aangeboden aan patiënten met vermoedelijke varicesbloeding bij presentatie. Stop de behandeling nadat definitieve hemostase is bereikt, of na 5 dagen, tenzij er een andere indicatie is voor het gebruik ervan.
• Profylactische antibiotische therapie moet worden aangeboden aan patiënten met een vermoedelijke of bevestigde varicesbloeding.

Slokdarmvarices

• bandligatie moet worden toegepast bij patiënten met een maag-darmbloeding door slokdarmvarices
• Overweeg transjugulaire intrahepatische portosystemische shunts (TIPS) als bloedingen door oesofageale varices niet onder controle kunnen worden gebracht door bandligatie.

Maagvarices

• endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat moet worden aangeboden aan patiënten met bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal door maagvarices
• Bied TIPS aan als bloedingen door maagvarices niet onder controle kunnen worden gebracht door endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat.

Opmerkingen:

• SIGN stelt ook voor (2):
  • ballontamponade moet worden overwogen als tijdelijke reddingsbehandeling voor ongecontroleerde varicesbloeding
  • variceablatie in combinatie met een bètablokker wordt aanbevolen als secundaire preventie voor oesofageale varicesbloeding
  • bij patiënten die ongeschikt zijn voor varicea bandligatie wordt een combinatie van een niet-selectieve bètablokker en nitraat aanbevolen als secundaire preventie voor oesofageale varicesbloeding.

Referentie:

• 1) NICE (augustus 2016). Acute Upper GI bloeding.
• 2) SIGN (2008). Behandeling van acute bovenste en onderste gastro-intestinale bloedingen.