Chirurgie bij gastro-oesofageale refluxziekte

Fundoplicatie biedt de mogelijkheid om slokdarmontsteking te genezen en de symptomen te verlichten zonder dat langdurige medicatie nodig is.

• laparoscopische funoplicatie
  • Bij de operatie (fundoplicatie) wordt de fundus van de maag gedeeltelijk (Toupet 270°) of volledig (Nissen 360°) rond de onderste slokdarm gewikkeld om een hoge drukzone te creëren.
  • refluxsymptomen verdwijnen bij 90% van de patiënten
  • de belangrijkste bijwerkingen van de procedure zijn dysfagie en een opgeblazen gevoel, die in ernst kunnen variëren van mild tot ernstig (1)

Chirurgische behandeling heeft een plaats bij de behandeling van degenen die (1):

• refractair zijn of medische therapie niet verdragen, of,
• mensen met reflux met een groot volume
• symptomen zoals chronische hoest die refractair blijken te zijn voor PPI-behandeling
• mogelijk jongere patiënten die levenslange medicatie willen vermijden (1)

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) onderzocht de langetermijnresultaten van chirurgische en medische behandelingen bij patiënten met ongecompliceerde gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) (2):

• opzet - gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; gemiddelde follow-up 10 jaar
• patiënten - 247 patiënten (gemiddelde leeftijd 58 jaar) met ongecompliceerde GORD. Follow-upanalyse betrof 129 van 160 overlevende patiënten (gemiddelde leeftijd 67 jaar, 98% mannen)
• interventie
  • chirurgische behandeling (n=82) - Nissen fundoplicatie, of,
  • continue medische behandeling (n=77) - met ranitidine 150 mg per dag en metoclopramide 10 mg per dag, sucralfaat 1 g in 10 ml warm water na de maaltijd indien nodig voor aanhoudende symptomen, of,
  • symptomatische medische behandeling, medicatie zoals in de groep voor continue behandeling, maar gebruikt indien nodig (n=88).
• resultaten
  • Er werd een intention to treat-analyse gebruikt. Voor analysedoeleinden werden de 2 medische behandelingsgroepen gecombineerd vanwege vergelijkbare basislijnkenmerken, studiebehandelingen en uitkomsten.
  • de overleving gedurende een periode van 140 maanden was lager in de chirurgische groep dan in de medische groep (p=0,047)
  • chirurgische en medische behandelingen verschilden niet in het gebruik van prokinetica (p=0,39) of latere antirefluxoperaties (p=0,38)
  • chirurgische behandeling verminderde het gebruik van antirefluxmedicatie na de behandelingsperiode
  • na chirurgische behandeling gebruikte 62% van de patiënten weer medicatie voor hun GORD, en 32% gebruikte weer protonpompremmers; tijdens de follow-up periode gebruikte echter 64% van de patiënten die met medicatie werden behandeld protonpompremmers
• conclusies:
  • deze studie levert bewijs dat bij patiënten met ongecompliceerde GORD chirurgische behandeling leidt tot een vermindering van het gebruik van antirefluxmedicatie en een verminderde overleving in vergelijking met medische behandeling - de auteurs suggereren dat toekomstige studies prospectief moeten ingaan op de lagere overleving in de chirurgische behandelgroep (60%) in vergelijking met die in de medische behandelgroep (72%)
  • Er was geen verschil in het aantal volgende antirefluxoperaties in vergelijking tussen medische en chirurgische behandeling.

Grant et al. (3) voerden een onderzoek uit waaruit bleek dat:

• bij patiënten met chronische grastro-oesofageale refluxziekte, een strategie van vroege laparoscopische chirurgie de kwaliteit van leven verbeterde en de symptomen meer verminderde dan voortgezette medische behandeling ten minste tot 1 jaar na de operatie

Referentie:

• (1) Roman S, Kahrilas PJ. De diagnose en het beheer van hiatus hernia. BMJ. 2014;349:g6154 .
• (2) Spechler SJ et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease. Follow-up van een gerandomiseerde gecontroleerde studie. JAMA 2001; 285: 2331-8
• (3) Grant AM et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial.REFLUX Trial Group. BMJ. 2008 Dec 15;337:a2664. doi: 10.1136/bmj.a2664.