Enterische koortsen

Tyfus en paratyfus staan samen bekend als darmkoortsen en worden respectievelijk veroorzaakt door de organismen Salmonella typhi en Salmonella paratyphi (types A, B en C). Beide organismen zijn in de eerste plaats menselijke pathogenen, hoewel S. paratyphi type B ook vee kan besmetten (1,2,3).

• overdracht vindt voornamelijk plaats langs orale weg na inname van voedsel of water dat besmet is met uitwerpselen en soms met de urine van personen die acuut ziek zijn van tyfus of die chronisch drager zijn.
  • directe fecaal-orale overdracht kan ook plaatsvinden
  • bij gezonde personen zijn er één miljoen of meer organismen nodig om ziekte te veroorzaken, maar de inname van minder organismen kan nog steeds tot ziekte leiden, vooral bij gevoelige personen
    
    
  • incubatietijd
    • bij buiktyfus gemiddeld 10 tot 20 (tussen 3-56) dagen, afhankelijk van gastheerfactoren en de grootte van de infectiedosis
    • bij paratyfus varieert de incubatietijd van 1 tot 10 dagen
      
      
  • Het risico om buiktyfus op te lopen is het hoogst voor reizigers naar gebieden met een hoge endemiciteit. In het Indiase subcontinent, een regio met een hoge incidentie van buiktyfus (meer dan 100 gevallen per 100.000 mensen per jaar), wordt de incidentie voor reizigers geschat op 1 tot 10 per 100.000 reizen.
    
    
• na inname van besmet voedsel of water dringt S. typhi het darmslijmvlies binnen, vermenigvuldigt zich en komt in de bloedbaan terecht
  • De ernst van de symptomen varieert. Klinische kenmerken variëren van lichte koorts, diarree, myalgie en hoofdpijn tot ernstige gedissemineerde ziekte met betrokkenheid van meerdere organen in 10-15% van de gevallen.
    
    
• De fataliteit is minder dan 1% met een snelle antibiotische behandeling, maar kan oplopen tot 20% in onbehandelde gevallen.
  
  
• routinematig bloedonderzoek en een bloedkweek kunnen helpen bij de diagnose; serologische tests, waaronder de Widal-test, worden niet aanbevolen (3)
  
  
• antimicrobiële resistentie komt vaak voor, dus raadpleeg de nationale richtlijnen of formuleringen voor de keuze van antibiotica (3)
  
  
• PHE heeft criteria gedefinieerd voor: Bevestigd geval: Waarschijnlijk geval: Mogelijk geval:
  • Een persoon met S. Typhi of S. Paratyphi infectie bepaald door de Public Health England Gastrointestinal Bacteria Reference Unit.
  • OF
  • Een persoon met gedocumenteerd bevestigend bewijs van een erkend overzees referentielaboratorium
  • Plaatselijke laboratoriumpresumptieve identificatie van Salmonella Typhi of Paratyphi op een feces- en/of bloedkweek of kweek van een andere steriele plaats (bv. urine), met of zonder klinische voorgeschiedenis die compatibel is met darmkoorts
  • OF
  • Een terugkerende reiziger met een klinische voorgeschiedenis die overeenkomt met darmkoorts en documentatie van een positieve bloed/ontlastingkweek (of positieve PCR voor S.Typhi/S.Paratyphi op bloed) en/of behandeling voor darmkoorts in het buitenland.
  • Een persoon met een klinische voorgeschiedenis die overeenkomt met darmkoorts en waarbij de clinicus tyfus of paratyfus vermoedt als meest waarschijnlijke diagnose
    OF
  • Een persoon met een klinische voorgeschiedenis van koorts en malaise en/of gastro-intestinale symptomen met een epidemiologisch verband met een bron van enterische koorts, bv. als hij beschikt over "Waarschuw en informeer"-informatie
  • OF
  • Een terugkerende reiziger die een diagnose in het buitenland meldt met een positieve serologische test of Salmonella PCR uit feces, maar geen gedocumenteerd bewijs van een positieve bloed- of feceskweek.
    
    
• tyfus werd vroeger beschouwd als een mildere ziekte bij kinderen.
  • Recentere gegevens tonen echter aan dat tyfus een aanzienlijke morbiditeit kan veroorzaken bij kinderen van één tot vijf jaar die in endemische landen verblijven.

Enterische koortsen zijn systemische, bacteriële ziekten die niet verward mogen worden met voedselvergiftiging of salmonellose. Deze laatste worden veroorzaakt door verschillende soorten Salmonella, en in tegenstelling tot enterische koortsen presenteren ze zich vaak met acute diarree.

Zowel tyfus als paratyfus zijn aangifteplichtige ziekten.

Samenvatting:

Oorzaak:

• Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi (meestal S. Typhi).
• Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi - A, B, C (meestal S. Paratyphi A, B en C).

Reservoir:

• Het belangrijkste reservoir voor zowel tyfus als paratyfus is het menselijke darmkanaal.

Epidemiologie:

• de meeste gevallen (95%) die in het VK zijn gemeld, houden verband met reizen naar endemische gebieden
• in ontwikkelde landen waar de hygiënenormen hoog zijn, komen de ziekten sporadisch voor en worden ze voornamelijk in verband gebracht met buitenlandse reizen
• in het VK is ongeveer 55% van de gevallen van darmkoorts te wijten aan S. Typhi en 45% aan S. Paratyphi (meestal paratyfus A).

Overdracht:

• voornamelijk fecaal-oraal na inname van voedsel of water verontreinigd met feces (of soms urine) van acuut zieke gevallen of chronische dragers
• directe fecaal-orale transmissie kan ook plaatsvinden in slechte hygiënische omstandigheden en, in zeldzame gevallen, door seksueel contact
• het risico om tyfus en paratyfus op te lopen is het hoogst voor reizigers naar gebieden met een hoge endemiciteit
• geschatte incidentie van tyfus onder reizigers naar ontwikkelingslanden is 3-30 gevallen per 100.000 reizigers

Incubatieperiode:

• incubatieperiode is afhankelijk van gastheerfactoren en de grootte van de infectieuze dosis
• S. Typhi: 10 tot 20 dagen (tussen 3-56)
• S.Paratyphi: meestal 1-10 dagen
• er wordt gesuggereerd dat het begin van een reisgerelateerde infectie kan optreden tot 28-60 dagen na het einde van de reis

besmettelijkheid:

• variabel. Mensen zijn besmettelijk zolang de bacteriën worden uitgescheiden. Gevallen worden niet als besmettelijk beschouwd voordat de symptomen optreden
• Verdere risicobeoordeling kan nodig zijn voor herstellende en chronische dragers in risicogroepen om het mogelijke voortdurende risico voor de volksgezondheid en passende interventies te overwegen.
• S.Typhi:
  • ongeveer 10% van de onbehandelde patiënten scheidt bacteriën uit gedurende ten minste 3 maanden na het begin van de acute symptomen
  • ongeveer 2-5% wordt chronisch drager, wat vele jaren kan duren
• S.Paratyphi:
  • de meeste mensen scheiden nog 5-6 weken bacteriën uit na het begin van de acute symptomen
  • een kleine minderheid blijft nog maanden of zelfs jaren bacteriën uitscheiden

Opmerkingen:

• Serovar Paratyphi B var. Java wordt in verband gebracht met gastro-intestinale aandoeningen en is met conventionele microbiologische tests moeilijk te onderscheiden van invasieve biotypen die in verband worden gebracht met paratyfuskoorts.
• overweeg in endemische gebieden en bij terugkerende reizigers enterische koorts in de differentiële diagnose bij patiënten met acute koorts, vooral als ze buikklachten hebben (3).
  symptomen hebben (3)
• sluit in endemische gebieden andere oorzaken van acute koorts zoals malaria en dengue uit met tests en overweeg empirische behandeling met doxycycline (of
  azitromycine) voor scrub typhus en leptospirosis (3)

Referentie:

1. Immunisation Against Infectious Disease - "The Green Book".Hoofdstuk 33 Typhoid (mei 2019).
2. PHE (2019). Aanbevelingen voor het volksgezondheidsmanagement van gastro-intestinale infecties.
3. Basnyat B et al. Enterische koorts. BMJ 2021;372:n437 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n437