Behandeling

De eerste behandeling van patiënten met vermoedelijke acute cholangitis omvat: (1,2)

• opname in het ziekenhuis en basisreanimatie
  • de patiënt moet nuchter worden gehouden met voldoende intraveneuze hydratatie, antimicrobiële en pijnstillende middelen, samen met het monitoren van de hemodynamische toestand van de ademhaling ter voorbereiding op een spoeddrainage.

De belangrijkste doelen van de behandeling zijn

• infectie aanpakken met een geschikte antibacteriële therapie
  • de meeste gevallen van cholangitis worden in eerste instantie behandeld met empirische antibacteriële therapie die Gram-positieve en Gram-negatieve aerobe bacteriën en anaerobe bacteriën bestrijkt, zoals een breed-spectrum tweede of derde generatie cefalosporine plus metronidazol.
  • Voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline wordt vaak de combinatie van een quinolon, zoals ciprofloxacine of levofloxacine plus metronidazol gebruikt.
  • Houd er rekening mee dat de initiële antibacteriële behandeling mogelijk moet worden aangepast in het licht van de resultaten van de bloedkweek.
• om de obstructie door galafvoer te verlichten.
  • Acute cholangitis patiënten die niet reageren op antibiotische therapie en patiënten met tekenen van septische shock hebben biliaire decompressie nodig.
  • Het tijdstip van een dergelijke drainage hangt af van de ernst van de cholangitis, de algehele klinische toestand van de patiënt en de reactie op antibacteriële en ondersteunende therapie.
  • De drainage wordt uitgevoerd door
    • ERCP - is de voorkeursmethode voor galwegdrainage met galwegdrainage of klaring, succesvol in meer dan 90% van de gevallen
    • PTC
    • open chirurgie - wordt nu zelden gebruikt als eerstelijnsmethode voor galwegdrainage vanwege het hoge sterftecijfer
  • Patiënten die reageren op antibiotische therapie hebben uiteindelijk een chirurgische ingreep nodig voor de etiologie, die op electieve basis kan worden gepland.

Bij oudere patiënten of patiënten met een onbehandelde neoplastische obstructie kan het raadzaam zijn om het kanaal op niet-operatieve wijze te draineren, zodat een definitieve operatie kan worden uitgevoerd wanneer de algemene gezondheid van de patiënt is verbeterd. Cholangitis bij neoplastische obstructie kan worden behandeld door het inbrengen van een transhepatische drainagekatheter in de galbuis. Patiënten met choledocholithiasis kunnen worden behandeld door middel van spoedeisende endoscopische sfincterotomie en het inbrengen van een T-tube.

TG13 richtlijnaanbevelingen voor de behandeling van acute cholangitis:

• bij verdenking op acute cholangitis wordt elke 6-12 uur een diagnostische beoordeling uitgevoerd aan de hand van de TG13 diagnostische criteria
• abdominale röntgenfoto's (KUB) en abdominale US worden uitgevoerd, gevolgd door CT-scan, MRI, MRCP en HIDA-scan.
• de ernst wordt herhaaldelijk beoordeeld aan de hand van de criteria voor de beoordeling van de ernst van acute cholangitis van TG 13; bij diagnose, binnen 24 uur na diagnose en gedurende de tijdspanne van 24-48 uur
• zodra de diagnose is gesteld, wordt de eerste medische behandeling gegeven - nihil per mond (NPO), intraveneus vocht, antimicrobiële middelen en pijnstilling samen met nauwkeurige controle van bloeddruk, pols en urineproductie
• passende behandeling in overeenstemming met de ernstgraad
  • Graad I (mild) acute cholangitis
    • antibiotica en algemene ondersteunende zorg
      • als reactie binnen 24 uur uitblijft, moet biliaire drainage worden overwogen
    • endoscopische, percutane of operatieve interventie voor de etiologie van acute cholangitis zodra de acute ziekte is verdwenen.
  • Graad II (matige) acute cholangitis
    • vroege endoscopische of percutane drainage (of zelfs operatieve nooddrainage met een T-tube)
    • antibiotica en algemene ondersteunende zorg
    • endoscopische, percutane of operatieve interventie voor de etiologie van acute cholangitis zodra de acute ziekte is verdwenen
  • Graad III (ernstige) acute cholangitis
    • passende orgaanondersteuning, bijvoorbeeld - beademing/circulatiebeheer
    • dringende biliaire drainage met endoscopische of percutane drainage (of zelfs operatieve nooddrainage met een T-tube)
    • antibiotica en algemene ondersteunende zorg
    • endoscopische, percutane of operatieve interventie voor de etiologie van acute cholangitis zodra de acute ziekte is verdwenen
• frequente herbeoordeling en indien nodig herclassificatie van patiënten op basis van de respons op de initiële medische behandeling
• Bloedkweek en/of galkweek wordt uitgevoerd voor graad II (matig) en III (ernstig) patiënten.

Referenties:

1. Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.
2. Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE-richtlijn voor het beheer van cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.