Ruptuur van abdominaal aorta-aneurysma

ruptuur van abdominaal aorta-aneurysma

Een AAA-ruptuur wordt gedefinieerd als een bloeding buiten de adventitia van een verwijde aortawand.

• Het is de belangrijkste complicatie van AAA en is een medisch noodgeval.
• Scheuren is gerelateerd aan de wandspanning, die op zijn beurt weer gerelateerd is aan de straal door de wet van Laplaces.
• Naarmate aneurysma's groter worden, neemt ook het risico op een ruptuur toe. Als de diameter bijvoorbeeld 5 cm is, is het absolute risico op een ruptuur 20%. Dit neemt toe tot 50% wanneer de diameter 7 cm bereikt (2)

De incidentie van gescheurde abdominale aorta-aneurysma's varieert tussen 5,6 en 17,5 per 100.000 persoonsjaren in westerse landen.

• dit aantal lijkt de laatste tien jaar te dalen
  • in de VS daalde het aantal scheuren van aneurysma's van 18,7/100.000 (in 1994) tot 13,6/100.000 (in 2003)
• de totale mortaliteit is echter nog steeds erg hoog - rond 80%-90%
• de operatieve sterftecijfers liggen tussen 32% en 80% (1)

Ruptuur resulteert in bloedingen en kan zijn:

• vrije ruptuur in de buikholte
  
  
• retroperitoneale ruptuur waarbij het retroperitoneale weefsel voor tamponade zorgt en tijdelijk het bloedverlies vermindert.

Ruptuur leidt tot bloeding. Dit kan

• worden beperkt door de peri-aortale weke delen die zich presenteren met ernstige buikpijn zonder hypovolemie
• zich uitbreiden tot in de buikholte wat resulteert in:
  • een zachte pulserende abdominale massa
  • klinische tekenen van hypovolemie
  • buik- of rugpijn
• zich uitbreiden naar de darm (derde deel van de twaalfvingerige darm), de vena cava inferior (waardoor hartfalen met hoge output ontstaat) of de linker nierader.

Het is heel belangrijk om onderscheid te maken tussen symptomatische en gescheurde aneurysma's.

• symptomatische AAA's zijn deze die pijnlijk zijn geworden maar zonder breuk van de aortawand
• bij gescheurde AAA's kunnen patiënten zich presenteren met de klassieke klinische triade van: hypotensie, pijnscheuten in de buik of rug en een pulsatiele abdominale massa
  • deze klassieke trias kan bij sommige patiënten onvolledig of afwezig zijn (2)

Behandeling van een gescheurd aneurysma kan zijn

• onmiddellijke open reparatie
  • verdere beeldvorming is niet nodig
  • snelheid kan leven redden
• beeldvorming met computertomografie gevolgd door endovasculaire reparatie van het aneurysma als dat anatomisch mogelijk is of open reparatie als dat niet mogelijk is.
  • minder invasief en kan in de meeste gevallen onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd, waardoor levensbedreigende ernstige hypotensie die gepaard gaat met algehele verdoving bij een bloedende patiënt wordt voorkomen (3).

Referentie:

• (1) Moll FL et al. Management van abdominale aorta-aneurysma's: klinische praktijkrichtlijnen van de European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1-S58.
• (2) Keisler B, Carter C. Abdominaal aorta-aneurysma. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) Björck M.Chirurgie voor gescheurd abdominaal aorta-aneurysma. BMJ. 2014;348:g95