Behandeling van ovulatoire disfunctie

Verwijzing naar een onvruchtbaarheidsspecialist.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) deelt ovulatiestoornissen in 3 groepen in.

• Groep I: hypothalamus hypofyse falen (hypothalamus amenorroe of hypogonadotrofe hypogonadisme)
  
  
• Groep II: hypothalamus-hypofyse-ovarium disfunctie (voornamelijk polycysteus ovarium syndroom)
  
  
• Groep III: ovarieel falen

WHO groep I ovulatiestoornissen

• adviseer vrouwen met anovulatoire onvruchtbaarheid uit WHO-groep I dat ze hun kans op een regelmatige ovulatie, conceptie en een ongecompliceerde zwangerschap kunnen verbeteren door:
  • hun lichaamsgewicht te verhogen als ze een BMI van minder dan 19 hebben en/of
  • hun lichaamsbeweging te matigen als ze veel bewegen
    
    
• vrouwen met WHO-groep I ovulatiestoornissen pulsatiele toediening van gonadotrofine-releasing hormoon of gonadotrofines met luteïniserend hormoon activiteit aan te bieden om de ovulatie op te wekken

WHO groep II ovulatiestoornissen

Bij vrouwen met WHO-groep II ovulatiestoornissen die een eerstelijnsbehandeling voor stimulatie van de eierstokken krijgen:

• adviseer vrouwen met WHO Groep II anovulatoire onvruchtbaarheid die een BMI van 30 of meer hebben om af te vallen. Informeer hen dat dit alleen al de ovulatie kan herstellen, hun respons op ovulatie-inductiemiddelen kan verbeteren en een positief effect kan hebben op de zwangerschapsuitkomsten.
• Bied vrouwen met anovulatoire onvruchtbaarheid uit WHO-groep II een van de volgende behandelingen aan, rekening houdend met mogelijke bijwerkingen, gebruiksgemak en wijze van gebruik, de BMI van de vrouw en de benodigde monitoring:
  • clomifeencitraat of
  • metformine
  • of een combinatie van bovenstaande behandelingen
• voor vrouwen die clomifeencitraat gebruiken, echocontrole aanbieden gedurende ten minste de eerste behandelingscyclus om er zeker van te zijn dat ze een dosis gebruiken die het risico op meerlingzwangerschap minimaliseert
• bij vrouwen die clomifeencitraat gebruiken, de behandeling niet langer dan 6 maanden voortzetten
• vrouwen die metformine voorgeschreven krijgen, moeten worden geïnformeerd over de bijwerkingen van het gebruik ervan (zoals misselijkheid, braken en andere maagdarmstoornissen).

Bij vrouwen met WHO-groep II ovulatiestoornissen van wie bekend is dat ze resistent zijn tegen clomifeencitraat:

• overweeg bij vrouwen met WHO-groep II ovulatiestoornissen van wie bekend is dat ze resistent zijn tegen clomifeencitraat een van de volgende tweedelijnsbehandelingen, afhankelijk van de klinische omstandigheden en de voorkeur van de vrouw:
  • laparoscopische eierstokboring of
  • gecombineerde behandeling met clomifeencitraat en metformine indien deze nog niet als eerstelijnsbehandeling wordt aangeboden of
  • gonadotrofines
• vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom die behandeld worden met gonadotrofines dienen niet gelijktijdig behandeld te worden met een gonadotrophin-releasing hormone agonist, omdat dit de kans op zwangerschap niet verbetert en geassocieerd wordt met een verhoogd risico op ovariële hyperstimulatie.

Hyperprolactinemische amenorroe - dopamineagonisten

• Vrouwen met ovulatoire stoornissen als gevolg van hyperprolactinemie moeten behandeling met dopamineagonisten zoals bromocriptine aangeboden krijgen. Bij het voorschrijven dient rekening te worden gehouden met de veiligheid voor gebruik tijdens de zwangerschap en het minimaliseren van de kosten.

Opmerkingen:

• vaginale progesteronzetpillen vanaf de tweede of derde dag van de basale lichaamstemperatuurstijging kunnen worden gebruikt om een tekort in de luteale fase te corrigeren.
• clomifeen - dat de afgifte van gonadotropine bevordert door de hypothalamusreceptorplaatsen voor oestradiol te blokkeren - wordt vaak gebruikt om anovulatie te corrigeren. De behandeling begint vroeg in de folliculaire fase.
• folliculaire groei zonder ovulatie mislukt impliceert afwezigheid van de LH-piek; ovulatie kan worden voltooid door het gebruik van humaan choriongonadotrofine - hCG - wanneer de follikel een diameter van 18 cm bereikt, zoals beoordeeld door echografie.
• clomifeen wekt de eisprong op bij 70% van de vrouwen met anovulatie. De belangrijkste complicatie is een verhoogd risico op een meerlingzwangerschap. Het baarmoederhalsslijm kan ook minder ontvankelijk worden voor sperma door het anti-oestrogene effect.
• er zijn aanwijzingen dat behandeling met clomifeen plus dexamethason resulteerde in een significante verbetering van het aantal zwangerschappen in vergelijking met clomifeen alleen, evenals clomifeen plus voorbehandeling met gecombineerde orale anticonceptiva (2)
• de review toont bewijs dat de effectiviteit van de huidige eerstelijnsbehandeling, clomifeen, ondersteunt (2)

Referentie:

1. NICE. Vruchtbaarheidsproblemen: beoordeling en behandeling. Klinische richtlijn CG156. Gepubliceerd in februari 2013, laatst bijgewerkt in september 2017
2. Carson SA, Kallen AN; Diagnose en behandeling van onvruchtbaarheid: Een overzicht. JAMA. 2021 Jul 6;326(1):65-76.