Behandeling van prolaps van bekkenorganen

Milde prolaps zonder symptomen vereist meestal geen behandeling. Patiënten met een vergevorderde POP (stadium 3 of 4) die weinig symptomen hebben en weinig of geen last rapporteren, kunnen onder observatie gehouden worden (1).

Voor vrouwen met hinderlijke symptomen veroorzaakt door de verzakking wordt behandeling aangeboden.

Beschikbare behandelingsopties voor POP zijn onder andere:

Conservatieve behandeling.

• moet worden aangeboden vóór chirurgische behandeling voor symptomatische patiënten
• vooral nuttig bij
  • lichte mate van verzakking
  • vrouwen met een kinderwens
  • vrouwen die zwak en bejaard zijn,
  • vrouwen die niet bereid of niet geschikt zijn om een operatie te ondergaan
    
    
• opties zijn onder andere:
  • bekkenbodemspiertraining
    • effectief in het verbeteren van symptomen van milde tot matige POP
    • de effectiviteit van bekkenbodemspiertraining na 12 maanden is onbekend
  • gebruik van pessariums
    • De meest gebruikte vaginale pessariums zijn: ring, ring met steun, Gellhorn en donutpessariums.
      • ringpessarium of ring met steun is een goede eerste optie voor de meeste patiënten omdat ze gemakkelijk in te brengen en te verwijderen zijn.
      • Gellhorn- of donutpessaria worden niet aanbevolen voor seksueel actieve vrouwen omdat ze moeilijk zelf te verwijderen zijn.
    • De trial-and-error-methode kan worden gebruikt om het juiste pessarium voor de individuele patiënt te vinden.
    • pessarium in combinatie met bekkenbodemspiertraining heeft aangetoond zowel de POP-symptomen als de levenskwaliteit te verbeteren dan oefeningen alleen
    • vrouwen moeten elke drie tot zes maanden onderzocht worden om complicaties als gevolg van het gebruik van pessaria op te sporen
    • voortzetting van het gebruik van pessaria na één jaar kan worden overwogen bij vrouwen ouder dan 65 jaar, bij ernstige comorbiditeit en voor het behoud van urinecontinentie
    • het pessarium moet ten minste eenmaal per 6 maanden worden verwijderd om ernstige complicaties van het pessarium te voorkomen (3)
      
      
• hoewel dit niet door bewijs wordt ondersteund, kan leefstijladvies aan patiënten worden aangeboden
  • gewichtsverlies
  • minimaliseren van inspanning of constipatie
  • vermijden van zwaar tillen, hoesten of zware lichamelijke inspanning.

Chirurgische behandeling

Het doel van chirurgie is om de normale anatomie van het bekken te herstellen, de POP-symptomen te elimineren en de darm-, blaas- en seksuele functie te normaliseren.

• Ongeveer één op de acht vrouwen met POP wordt geopereerd voor ze 80 jaar oud zijn.
  • 13% van de mensen die een verzakkingsoperatie hebben ondergaan, zal binnen vijf jaar een nieuwe operatie ondergaan en 29% zal op enig moment in hun leven opnieuw een operatie ondergaan voor genitale verzakking of een verwante aandoening (2)

Een operatie moet worden overwogen bij patiënten

• met stadium 2 POP bij onderzoek
• met symptomen die het dagelijks leven beïnvloeden
• die verdere conservatieve behandelingen hebben gefaald of geweigerd (2)

Chirurgie kan worden uitgevoerd

• transvaginaal - in ongeveer 80-90% van de gevallen
• transabdominaal - via laparotomie of laparoscopie met of zonder robotondersteuning

Chirurgisch herstel kan bestaan uit weefselreparaties (zonder gaas) of reparaties met synthetisch gaas (2)

NICE heeft opties aangegeven voor chirurgische behandeling van bekkenbodemverzakking (3)

• chirurgie moet worden aangeboden aan vrouwen bij wie de symptomen niet zijn verbeterd of die een niet-chirurgische behandeling hebben afgewezen
  
  
• een operatie moet niet worden aangeboden om incontinentie te voorkomen bij vrouwen die worden geopereerd voor een verzakking en die geen incontinentie hebben
  
  
  • als baarmoederverzakking
    • voor vrouwen met een baarmoederverzakking die geen voorkeur hebben voor het behoud van hun baarmoeder, stelt NICE een keuze voor uit:
      • vaginale hysterectomie, met of zonder vaginale sacrospineuze fixatie met hechtingen of
      • vaginale sacrospineuze hysteropexie met hechtingen of
      • Manchester-reparatie
      • optie van sacro-hysteropexie met gaas (abdominaal of laparoscopisch)
        
        
    • voor vrouwen met baarmoederverzakking die hun baarmoeder willen behouden, stelt NICE een keuze voor uit:
      • vaginale sacrospineuze hysteropexie met hechtingen of
      • Manchester-reparatie, tenzij de vrouw in de toekomst misschien kinderen wil krijgen
      • optie van sacro-hysteropexie met gaas (abdominaal of laparoscopisch)
        
        
  • chirurgie voor verzakking van het gewelf
    • vaginale sacrospinale fixatie met hechtingen of
    • sacrocolpopexie (abdominaal of laparoscopisch) met gaas
      
      
• colpocleisis moet worden overwogen voor vrouwen met een verzakking van het gewelf of de baarmoeder die niet van plan zijn om penetratieve vaginale seks te hebben en die een lichamelijke aandoening hebben waardoor ze een verhoogd risico lopen op operatieve en postoperatieve complicaties.
  
  
  • chirurgie voor anterieure prolaps
    • anterieure reparatie zonder gaas bij vrouwen met een voorste verzakking van de vaginawand
    • inbrengen van synthetisch polypropyleen of biologisch gaas bij vrouwen met recidiverende verzakking van de voorste vaginawand kan worden overwogen na beoordeling door de MDT en bespreking met de vrouw van de risico's van het inbrengen van gaas
      • en als apicale ondersteuning adequaat is of een abdominale benadering gecontra-indiceerd is
        
        
  • Chirurgie voor posterieure prolaps
    • vaginale reparatie zonder gaas

OPMERKING

NICE stelt dat het huidige bewijs over de veiligheid van transvaginale gaasreparatie van anterieure of posterieure vaginale wandverzakking laat zien dat er ernstige, maar algemeen erkende veiligheidsproblemen zijn. Het bewijs voor de werkzaamheid op lange termijn is kwalitatief en kwantitatief onvoldoende. Daarom stelt de NICE-richtlijn dat als er andere soorten gaaschirurgie moeten plaatsvinden, de vrouw geïnformeerd moet worden over het type gaas dat gebruikt gaat worden en of het permanent is of niet. De vrouw moet ook schriftelijke informatie krijgen over het implantaat, inclusief de naam, de fabrikant, de datum van inbrengen en de naam en contactgegevens van de chirurg die het implantaat heeft geplaatst. De details van de procedure en de daaropvolgende resultaten op korte en lange termijn moeten ook worden vastgelegd in een nationaal register (details over hoe dit moet, zijn beschikbaar in de richtlijnen).

Referentie:

1. Kuncharapu I, Majeroni BA, Johnson DW. Prolaps van het bekkenorgaan. Am Fam Physician. 2010;81(9):1111-7
2. Barber MD. Prolaps van bekkenorganen. BMJ. 2016;354:i3853
3. NICE (april 2019). Urine-incontinentie en prolaps van het bekkenorgaan bij vrouwen: management.