Kluis uitstrijkje

• uitstrijkjes
  • Papanicolaou (Pap) uitstrijkjes van het vaginale gewelf zijn een middel om terugkerende invasieve of pre-invasieve ziekte van het onderste vrouwelijke geslachtsorgaan op te sporen bij vrouwen die geen cervix uteri hebben.
  • indicatie voor uitstrijkjes van vaginaal gewelf
    • Het huidige beleid in het VK is om vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan voor een hooggradige pre-invasieve ziekte van de baarmoederhals op te volgen met vaginale uitstrijkjes.
    • Het doel van het maken van uitstrijkjes bij asymptomatische vrouwen die geen abnormale baarmoederhalspathologie hadden bij hysterectomie is om te screenen op vaginale intraepitheliale neoplasie (VAIN) en vaginale kanker te voorkomen.
      • VAIN komt 150 keer minder vaak voor dan cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN) en vaginale kanker is een van de zeldzaamste gynaecologische maligniteiten (0,7 per 100 000 vrouwen in het VK).
        • risicofactoren voor VAIN zijn onder andere: CIN, immunosupressie, genitale wratten/human papilloma virusinfectie, bestraling en roken
          • naast VAIN lijkt de enige groep vrouwen met een verhoogd risico op primaire vaginale kanker vrouwen te zijn van wie de moeder tijdens de zwangerschap diethylstilbestrol heeft gebruikt
            
            
  • schema voor uitstrijkjes na hysterectomie:
    • vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan waarbij CIN aanwezig was, lopen een potentieel risico op het ontwikkelen van vaginale intraepitheliale neoplasie (incidentie 1%) en invasieve vaginale ziekte.
      • Patiënten binnen de cervixscreeningsleeftijd die een hysterectomie ondergaan (voor een andere gynaecologische oorzaak) moeten binnen het screeningsinterval een negatief testresultaat hebben. Anders moet preoperatief een cervixmonster worden verkregen (3).
        • Vrouwen die een hysterectomie met CIN hebben ondergaan, lopen een potentieel risico op het ontwikkelen van vaginale intraepitheliale neoplasie (VAIN) en invasieve vaginale ziekte. Er is geen duidelijk bewijs dat colposcopie de detectie van ziekte bij follow-up verhoogt. De consensus van deskundigen beveelt aan dat (3)
          
          
          • voor vrouwen met een routine recall en zonder CIN in hun hysterectomiespecimen is geen verdere vaginale cytologie vereist
          • vrouwen die niet routinematig worden teruggeroepen en geen CIN in hun hysterectomiestaal hebben, moeten zes maanden na hun hysterectomie een vaginale cytologie ondergaan
          • bij vrouwen die een hysterectomie ondergaan en waarbij CIN volledig verwijderd is, moet zes en 18 maanden na de hysterectomie een vaginale cytologie worden uitgevoerd.
            
            
          • bij vrouwen die hysterectomie ondergaan en onvolledig geëxcideerd CIN hebben (of onzekere excisie), moet de follow-up zijn alsof hun baarmoederhals in situ is gebleven.
            • CIN 1: cytologie van de baarmoederhals op zes, 12 en 24 maanden
            • CIN 2/3: cytologie in de baarmoederhals op zes en 12 maanden, gevolgd door negen jaarlijkse cytologiemonsters in de baarmoederhals.
            • follow-up voor onvolledig geëxcideerde CIN duurt tot 65 jaar of tot 10 jaar na de operatie (wat het laatste plaatsvindt)
            • aangezien vrouwen die hysterectomie hebben ondergaan geen baarmoederhals meer hebben en dus niet meer in aanmerking komen voor recall binnen het NHSCSP, moet hun cytologie na behandeling van CIN buiten het programma worden beheerd
              
              
        • aangezien vrouwen die een subtotale hysterectomie hebben ondergaan nog steeds hun baarmoederhals hebben, moeten zij in het nationale screeningsprogramma blijven (3).

Opmerkingen:

• tegen de leeftijd van 65 jaar is het percentage vrouwen dat een hysterectomie ondergaat een derde in de VS en 20% in het VK (60.000 ingrepen per jaar)
  • subtotale chirurgie (waarbij de baarmoederhals wordt gespaard) wordt bij minder dan 3% van de hysterectomieën in het VK uitgevoerd
  • totale hysterectomie omvat verwijdering van de baarmoederhals (cervix uteri) waarbij de vagina als een blind eindigend zakje achterblijft; aangezien de baarmoederhals is verwijderd, is er geen kans op de ontwikkeling van een primaire baarmoederhalskanker en dus geen indicatie voor routinematige screening op baarmoederhalskanker
  • Meer dan 90% van de hysterectomieën in het VK zijn goedaardig (bijv. overmatig bloedverlies of vleesboomaandoeningen).
    • het percentage hysterectomieën dat wordt uitgevoerd voor kanker of voorstadia van kanker varieert van 6 tot 10%.

Referentie:

• 1. Stokes-Lampard H et al.Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG. 2006 Dec;113(12):1354-65
• 2. Tint Tint Wai en Dilip Patil. Modern management van abnormale cervixuitstrijkjes. BJMP 2008; 1(2)
• 3. NHS kankerscreeningprogramma's 2010. Colposcopie en programmamanagement. Richtlijnen voor het NHS-baarmoederhalsscreeningsprogramma 2e editie.