Management en timing van de geboorte

• vroegtijdige diagnose is essentieel
• suppletie van ijzer en foliumzuur
• regelmatige controle van het hemoglobinegehalte
• meer controle in de prenatale kliniek
• het boeken van de geboorte in een gespecialiseerde afdeling

NICE heeft richtlijnen gegeven voor de diagnose en beoordeling van meerlingzwangerschappen (1)

Bepalen van zwangerschapsduur en chorioniciteit

• bied vrouwen met een tweeling- of drielingzwangerschap een echoscopie in het eerste trimester aan om de zwangerschapsduur te schatten en de chorioniciteit en amnioniciteit te bepalen (idealiter worden al deze onderzoeken op dezelfde scan uitgevoerd).
  • chorioniciteit
    • Het aantal chorionvliezen (buitenste vliezen) dat de baby omgeeft in een meerlingzwangerschap. Als er maar 1 membraan is, wordt de zwangerschap monochorionisch genoemd; als er 2 zijn, is de zwangerschap dichorionisch; en als er 3 zijn, is de zwangerschap trichorionisch. Aan monochorionische tweelingzwangerschappen en monochorionische of dichorionische drielingzwangerschappen zijn hogere risico's verbonden omdat de baby's een placenta delen.
  • vruchtbaarheid
    • Aantal vruchtvliezen (binnenste vliezen) die de baby's omringen in een meerlingzwangerschap. Zwangerschappen met 1 vruchtvlies (zodat alle baby's een vruchtzak delen) worden beschreven als monoamniotisch; zwangerschappen met 2 vruchtvliezen zijn diamniotisch; en zwangerschappen met 3 vruchtvliezen zijn triamniotisch.
      
• chorioniciteit en amnioniciteit bepalen op het moment dat een tweeling- of drielingzwangerschap door middel van echografie wordt vastgesteld aan de hand van
  • het aantal placentamassa's
  • de aanwezigheid van vruchtvliezen en de dikte van de vliezen
  • het lambda- of T-teken.
    
• baby's een naam geven (bijvoorbeeld boven en onder, of links en rechts) bij tweeling- en drielingzwangerschappen en dit duidelijk vastleggen in de aantekeningen van de vrouw om consistentie tijdens de zwangerschap te waarborgen.
  
• als een vrouw met een tweeling- of tripletzwangerschap zich meldt na 14+0 weken, de chorioniciteit en amnioniciteit zo snel mogelijk bepalen met behulp van echografie met behulp van alle volgende gegevens:
  • het aantal placentamassa's
  • de aanwezigheid van vruchtvliezen en de dikte van de vliezen
  • het lambda- of T-teken
  • discordant foetaal geslacht
    
• Als het niet mogelijk is om de chorioniciteit of amnioniciteit vast te stellen met behulp van echografie op het moment dat de tweeling- of drielingzwangerschap wordt vastgesteld, vraag dan zo snel mogelijk een second opinion aan een senior echoscopist of verwijs de vrouw naar een zorgverlener die bekwaam is in het vaststellen van chorioniciteit en amnioniciteit met behulp van echografie.
  
• als het moeilijk is om de chorioniciteit te bepalen, zelfs na verwijzing (bijvoorbeeld omdat de vrouw laat in de zwangerschap heeft geboekt), de zwangerschap behandelen als een monochorionische zwangerschap totdat het tegendeel is bewezen
  
• gebruik de grootste baby om de zwangerschapsduur te schatten bij tweeling- en drielingzwangerschappen om het risico te vermijden dat de zwangerschapsduur wordt geschat van een baby met vroege groeipathologie.

Controle op intra-uteriene groeibeperking

• Bied vrouwen met een dichoriontweeling of trichoriontripletzwangerschap bij elke echoscopie vanaf 24 weken diagnostische controle op discrepantie in foetaal gewicht met behulp van 2 of meer biometrische parameters en vruchtwaterniveaus. Om het vruchtwatergehalte te beoordelen, meet u de diepste verticale zak (DVP) aan weerszijden van het vruchtwatervlies. Bepaal het verschil in foetaal gewicht aan de hand van twee of meer biometrische parameters.
• blijf controleren op discordantie in foetaal gewicht met intervallen die niet langer zijn dan
  • 28 dagen voor vrouwen met een dichoriontweelingzwangerschap
  • 14 dagen voor vrouwen met een trichorion tripletzwangerschap
• Bereken en documenteer het verschil in geschat foetaal gewicht (EFW) voor dichoriontweelingen met behulp van onderstaande formule:
  • ([EFW grotere foetus - EFW kleinere foetus] ÷ EFW grotere foetus) × 100
• bereken en documenteer EFW-discordantie voor trichoriontripletten met behulp van onderstaande formule:
  • ([EFW grootste foetus - EFW kleinste foetus] ÷ EFW grootste foetus) × 100 en
  • ([EFW grootste foetus - EFW middelste foetus] ÷ EFW grootste foetus) × 100
• Verhoog de diagnostische controle in het tweede en derde trimester tot ten minste één keer per week, inclusief Doppler-bepaling van de navelstrengslagader voor elke baby, als:
  • er een EFW-discordantie is van 20% of meer en/of
  • de EFW van een van de baby's lager is dan het 10e centiel voor de zwangerschapsduur
• vrouwen met een dichoriontweeling of trichoriontripletzwangerschap verwijzen naar een centrum voor foetale geneeskunde op tertiair niveau als er een EFW-discordantie is van 25% of meer en de EFW van een van de baby's lager is dan het 10e centiel voor de zwangerschapsduur omdat dit een klinisch belangrijke indicator is van selectieve foetale groeibeperking.

Screening op structurele afwijkingen

• bied screening op structurele afwijkingen (zoals hartafwijkingen) bij tweeling- en drielingzwangerschappen aan als onderdeel van routinematige prenatale zorg
• overweeg om echoscopie bij tweeling- en drielingzwangerschappen op een iets latere zwangerschapsduur te plannen dan bij eenlingzwangerschappen en wees u ervan bewust dat het langer duurt om de scans uit te voeren
• reken 45 minuten voor de anomalieënscan bij tweeling- en drielingzwangerschappen
• 30 minuten voor de groeiscan bij tweeling- en drielingzwangerschappen.

Bewaking voor foetofoetaal transfusiesyndroom

• Bied vrouwen met een monochorionische tweeling- of drielingzwangerschap diagnostische controle op het feto-foetaal transfusiesyndroom. Monitor met echografie om de 14 dagen vanaf 16 weken tot aan de geboorte
• Gebruik echografie, met een zichtbaar vruchtwatervlies in het meetbeeld, om te controleren op feto-foetaal transfusiesyndroom. Meet de DVP-diepte van het vruchtwater aan weerszijden van het vruchtvlies
• verhoog de frequentie van diagnostische controle op foetofoetaal transfusiesyndroom in het tweede en derde trimester van de vrouw tot ten minste wekelijks als er bezorgdheid is over verschillen tussen het vruchtwaterniveau van de baby's (een verschil in DVP-diepte van 4 cm of meer). Voeg Doppler beoordeling van de navelstrengslagader toe voor elke baby.
• verwijs de vrouw naar een centrum voor foetale geneeskunde op tertiair niveau als de diagnose foetofoetaal transfusiesyndroom wordt gesteld, gebaseerd op het volgende:
  • de vruchtzak van 1 baby heeft een DVP-diepte van minder dan 2 cm en
  • de vruchtzak van een andere baby heeft een DVP-diepte van:
    • meer dan 8 cm vóór 20+0 weken zwangerschap of
    • meer dan 10 cm vanaf 20+0 weken
• de vrouw verwijzen naar de verloskundig specialist voor meerlingzwangerschap in het tweede of derde trimester voor verdere beoordeling en controle indien:
  • de vruchtzak van 1 baby een DVP-diepte heeft binnen het normale bereik en
  • de vruchtzak van een andere baby een DVP-diepte heeft van:
    • minder dan 2 cm of
    • 8 cm of meer

NICE heeft richtlijnen uitgegeven over de timing van de geboorte bij een meerlingzwangerschap (1):

• leg vrouwen met een tweelingzwangerschap uit dat ongeveer 60 op de 100 tweelingzwangerschappen resulteert in een spontane geboorte vóór 37 weken
  
  
• leg aan vrouwen met een zwangerschap van een drieling uit dat bij ongeveer 75 op de 100 zwangerschappen van een drieling een spontane geboorte plaatsvindt vóór 35 weken
  
  
• vrouwen met een tweeling- of drielingzwangerschap uit te leggen dat spontane vroeggeboorte en geplande vroeggeboorte gepaard gaan met een verhoogd risico op opname op een couveuseafdeling
  
  
• leg aan vrouwen met een ongecompliceerde dichorionaire diamniotische tweelingzwangerschap uit dat:
  • geplande geboorte vanaf 37+0 weken niet in verband lijkt te worden gebracht met een verhoogd risico op ernstige neonatale ongunstige uitkomsten en
  • het voortzetten van de zwangerschap na 37+6 weken het risico op foetale sterfte verhoogt
    
    
• vrouwen met een ongecompliceerde monochorionische diamniotische tweelingzwangerschap uit te leggen dat:
  • geplande geboorte vanaf 36+0 weken niet geassocieerd lijkt te zijn met een verhoogd risico op ernstige neonatale ongunstige uitkomsten en
  • het voortzetten van de zwangerschap na 36+6 weken het risico op foetale sterfte verhoogt
    
    
• aan vrouwen met een ongecompliceerde monochorionaire monoamniotische tweelingzwangerschap uit te leggen dat een geplande geboorte tussen 32+0 en 33+6 weken geen verband lijkt te houden met een verhoogd risico op ernstige neonatale bijwerkingen. Leg ook uit dat:
  • deze baby's meestal moeten worden opgenomen op de neonatale afdeling en een verhoogd risico hebben op ademhalingsproblemen
  • het voortzetten van de zwangerschap na 33+6 weken het risico op foetale sterfte verhoogt
    
    
• uitleggen aan vrouwen met een ongecompliceerde trichorion triamniotische of dichorionische triamniotische zwangerschap dat doorgaan met de zwangerschap na 35+6 weken het risico op foetale sterfte verhoogt
  
  
• vrouwen met een monochorionische triamnionzwangerschap of een tripletzwangerschap met gedeeld amnion uit te leggen dat het tijdstip van de geboorte met iedere vrouw afzonderlijk wordt bepaald en besproken.

Voor volledige details zie NICE (april 2024). Tweeling- en drielingzwangerschap

Referentie:

• NICE (april 2024). Tweeling- en drielingzwangerschap