Overzicht van het bewijs voor het risico op borstkanker en HRT

De British Menopause Society (BMS), International Menopause Society (IMS), European Menopause and Andropause Society (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) en de Australasian Menopause Society (AMS) hebben een toelichting gegeven op het bewijs van het risico op borstkanker met menopauzale hormoontherapie (MHT) in reactie op de aanbevelingen van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) - de centrale Europese regelgevende instantie voor geneesmiddelen - Pharmacovigilance Risk Assessment (Risicobeoordeling Geneesmiddelenbewaking). de centrale Europese regelgevende instantie voor geneesmiddelen - Pharmacovigilance Risk Assessment Committee op 11-14 mei 2020 dat volgde op een meta-analyse van de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) gepubliceerd in de Lancet op 30 augustus 2019.

Dit advies wordt hieronder samengevat:

Interpretatie van het bewijs voor het risico op borstkanker met MHT

• de bevindingen van de CGHFBC meta-analyse komen overeen met de NICE guidance 2015 analyse van de observationele gegevens over het risico op borstkanker en MHT
• de bevindingen uit de CGHFBC meta-analyse moeten aan vrouwen worden uitgelegd wanneer de voordelen en risico's van MHT worden besproken. Bij discussies over het risico op borstkanker met MHT moeten echter ook de bevindingen van de placebogecontroleerde gerandomiseerde WHI-studies en de grote E3N-observatiestudies worden betrokken, die rapporteerden over het risico op borstkanker bij gebruiksters van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met andere progestagenen. Geen van de twee laatstgenoemde onderzoeken was opgenomen in de CGHFBC meta-analyse.
• de onlangs gepubliceerde WHI-gegevens toonden een significante afname van het risico op diagnose van borstkanker met alleen oestrogeen MHT en een significante afname van borstkankersterfte in vergelijking met placebo
  • vrouwen die gecombineerde MHT met oestrogeen en progestageen gebruikten, hadden een verhoogd risico op borstkanker vergeleken met placebo, in overeenstemming met de conclusies van de NICE-richtsnoeren, maar vertoonden geen significant verschil in borstkankersterfte vergeleken met placebo
• de E3N observationele studies suggereren een lager risico op borstkanker bij gebruikers van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met gebruikers van andere progestagenen.
• de gezamenlijke verklaring benadrukt dat "
  • "Bij aanbevelingen over het risico op borstkanker met MHT moet rekening worden gehouden met de bevindingen van de gerandomiseerde WHI-studies en de observationele gegevens over gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron uit de E3N-studie, evenals met die van de CGHFBC-meta-analyse.

Geïnformeerde toestemming:

• Het risico op borstkanker moet worden overwogen in de context van de algemene voordelen en risico's in verband met de inname van MHT, waaronder beheersing van menopauzale symptomen, verbeterde levenskwaliteit en de langetermijneffecten op botten en cardiovasculaire gezondheid. De beslissing om MHT te nemen, de dosis MHT en de duur van het gebruik moeten op individuele basis worden genomen nadat de voordelen en risico's met vrouwen zijn besproken om hen te helpen een geïnformeerde keuze te maken over hun gezondheid en verzorging.

MHT en het risico op borstkanker - De CGHFBC meta-analyse

Er zijn een aantal beperkingen in de methodologie van de CGHFBC meta-analyse waarmee rekening moet worden gehouden bij het interpreteren van de gegevens. Dit zijn onder andere de volgende (1):

• 1. Sommige van de in de CGHFBC-meta-analyse opgenomen onderzoeken hadden methodologische beperkingen.
  • een belangrijk voorbeeld hiervan is dat een van de belangrijkste studies die bijdroeg aan de meta-analyse, de Million Women Study, een significant verhoogd risico op borstkanker had op 4 maanden na aanvang van de werving (RR 1,19; 95% CI 1,09 tot 1,30 voor gebruiksters van alleen oestrogeen en RR 1,41; 95% CI 1,31 tot 1,52 voor gebruiksters van gecombineerde MHT). Het is zeer onwaarschijnlijk dat borstkanker zich binnen 4 maanden na de werving ontwikkelt en dit zou daarom suggereren dat een aanzienlijk deel van de vrouwen op het moment van deelname aan het onderzoek nog geen borstkanker had ontdekt; hiermee moet rekening worden gehouden bij het interpreteren van de bevindingen van de CGHFBC-meta-analyse.
    
    
  • 2. De CGHFBC meta-analyse omvatte slechts een zeer klein aantal vrouwen die gemicroniseerd progesteron gebruikten en het lijkt erop dat de grote observationele gegevens van de Franse E3N studie, die suggereerden dat gemicroniseerd progesteron waarschijnlijk geassocieerd wordt met een lager risico op invasieve borstkanker in vergelijking met het risico dat met andere progestagenen wordt waargenomen, niet in de meta-analyse zijn meegenomen.
    
    
  • 3. De CGHFBC meta-analyse rapporteerde niet over borstkankersterfte
    • langetermijnfollow-up van de WHI RCT tot 13 jaar toonde geen significant verschil in borstkankersterfte of sterfte door alle oorzaken met MHT in vergelijking met placebo
    • WHO- en Eurostat-gegevens toonden een daling van de Europese sterfte aan borstkanker in de afgelopen drie decennia bij vrouwen van alle leeftijden. Deze gestage daling was meer dan tien jaar eerder dan de aanhoudende wereldwijde daling in het voorschrijven van MHT na de publicatie van de WHI en de Million Women Study in het begin van de jaren 2000. De daling houdt waarschijnlijk verband met verbeteringen in behandeling en eerdere diagnose, inclusief het effect van screening, en waarschijnlijk minder met de veranderende patronen in het gebruik van MHT.
    • de WHI lange termijn gerandomiseerde klinische studies, gepubliceerd in JAMA 2020, meldden een significante vermindering in borstkankersterfte met alleen oestrogeen MHT en geen significant verschil in borstkankersterfte bij vrouwen die gecombineerd oestrogeen en progestageen MHT namen in vergelijking met placebo.

"Wij zijn van mening dat de bevindingen van de CGHFBC meta-analyse aan vrouwen moeten worden uitgelegd bij het bespreken van de voordelen en risico's van MHT. In discussies over het risico op borstkanker met MHT moeten echter ook de bevindingen van de placebogecontroleerde gerandomiseerde WHI-studies en de grote E3N-observatiestudies worden meegenomen, die rapporteerden over het risico op borstkanker bij gebruiksters van gemicroniseerd progesteron en dydrogesteron in vergelijking met andere progestagenen. Geen van de laatste twee onderzoeken was opgenomen in de CGHFBC meta-analyse. (1)"

Referentie:

• BMS, IMS, EMAS, RCOG en AMS Joint Statement on menopausal hormone therapy (MHT) and breast cancer risk in response to EMA Pharmacovigilance Risk Assessment Committee recommendations in May 2020.
• Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type en timing van menopauzale hormoontherapie en borstkankerrisico: individuele deelnemersmeta-analyse van het wereldwijde epidemiologische bewijs. Lancet 2019;394:1159-68. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X 31474332.
• Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;324(4):369-80. doi: 10.1001/jama.2020.9482
• Fournier A, Mesrine S, Dossus L, et al. Risico op borstkanker na stoppen met menopauzale hormoontherapie in het E3N-cohort. Onderzoek en behandeling van borstkanker 2014;145(2):535-43