Behandeling van vitamine B12-tekort

B12-tekort wordt over het algemeen behandeld met vitamine B12-suppletie.

• Als de B12-spiegel bijzonder laag is, moet intramusculaire B12 worden toegediend en moet een hematologische verwijzing worden gemaakt:
• behandeling van pernicieuze anemie en andere macrocytaire anemieën met neurologische betrokkenheid - 1000 mcg op afwisselende dagen tot geen verbetering meer optreedt, daarna 1000 mcg elke 2 maanden.
• behandeling van pernicieuze anemie en andere macrocytaire anemieën zonder neurologische betrokkenheid - 1000 mcg x 3 per week gedurende 2 weken, daarna 1000 mcg elke 2-3 maanden (zie BNF voor volledige details).
• Als de B12-spiegels op een grens liggen, kan de reactie op orale B12 diagnostisch zijn en moet de behandeling besproken worden met de plaatselijke afdeling hematologie:
  • behandeling van vitamine B12 uit de voeding, cyanocobalamine 50-150 mcg per dag in 1-3 verdeelde doses.

Patiënten voelen zich over het algemeen beter binnen 24 tot 48 uur na het starten van de behandeling. Het aantal reticulocyten in het bloed stijgt gewoonlijk na een week, samen met het aantal bloedplaatjes, dat tijdelijk kan terugkaatsen naar abnormaal hoge niveaus. De respons kan trager zijn als er sprake is van een bijkomende ziekte.

In het algemeen moeten patiënten met aanzienlijke hematologische en/of neurologische gevolgen snel en effectief behandeld worden met vitamine B12-vervanging via de parenterale weg - de effectiviteit van orale therapie kan in gevaar komen als een malabsorptieve toestand de oorzaak is van het tekort (1,2).

Een meer gedetailleerd behandelingsalgoritme is samengevat (1,2,):

Als serum vit B12 > 180 dan normaal niveau: geen verder onderzoek nodig (2)

Bij neurologische symptomen en B12-tekort:

• indien Leber's optische atrofie of tabak amblyopie dan:
  • hydroxocobalamine 1000 mcg IM op wisselende dagen tot geen verdere verbetering, daarna 1000mcg elke 2 maanden levenslang en onderzoek naar onderliggende oorzaak
• indien perifere neuropathie dan:
  • hydroxocobalamine 1000 mcg IM op afwisselende dagen tot geen verdere verbetering, dan 1000mcg elke 2 maanden levenslang en onderzoek naar onderliggende oorzaak

Indien Serum vit B12 > 150 en asymptomatisch dan:

• serum vit B12-spiegel na 2 maanden opnieuw controleren
• als de herhalingswaarde nog steeds laag is, zal een significant deel van deze patiënten in de toekomst een symptomatisch vitamine B12-tekort ontwikkelen. Er is een keuze uit:
  • (1) de vitamine B12-spiegel gedurende 12 maanden op 6 maandelijkse basis controleren en daarna jaarlijks of
  • (2) behandelen met orale vitamine B12 supplementen en de serum vitamine B12 spiegel en FBC na 2-3 maanden controleren om te zien of er verbetering optreedt - dit is de eerste managementoptie die waarschijnlijk het meest gebruikt zal worden in de eerstelijnszorg voor asymptomatische B12 deficiëntie in plaats van alleen monitoren.
• NB deze optie wordt hieronder in meer detail uitgelegd

Indien serum vit B12 < 150 en macrocytose +/- anemie [bij pancytopenie bespreken met hematoloog]

• indien bewijs van pernicieuze anemie (anti-GPC [gastic parietal cell] of in het bijzonder anti-IF [intrinsic factor] Abs positief) dan:
  • hydroxocobalamine 1000mcg IM 3x/week gedurende 2 weken en daarna om de 3 maanden levenslang -. diagnose van PA (pernicieuze anemie) is afgeleid
  • let op: bij pernicieuze anemie er zijn aanwijzingen dat een hoge dosis orale vitamine B12-therapie die dagelijks wordt ingenomen effectief is bij het verbeteren van de symptomen en hematologische parameters van B12-deficiëntie (1,3,4) - het heeft echter niet de voorkeur voor de initiële behandeling van patiënten met ernstige symptomen vanwege de mogelijkheid van tragere respons in vergelijking met intramusculaire injectie
    • er is gesteld dat orale therapie kan worden gebruikt voor langdurige onderhoudsbehandeling bij pernicieuze anemie
    • met adequate B12-vervanging:
      • het aantal reticulocyten neemt gewoonlijk toe en bereikt een piek na één week
      • binnen 8 weken - oplossing van de anemie en normalisatie van macrocytose
      • bij neurologische betrokkenheid is herstel over het algemeen langzamer en minder voorspelbaar
• indien geen bewijs van pernicieuze anemie dan:
  • andere oorzaken van vit B12-tekort overwegen, bijv. malabsorptie, geneesmiddelen, dieet
    • bij malabsorptie: Hydroxocobalamine 1000mcg IM 1-3x/week (afhankelijk van de ernst van het tekort) gedurende 2 weken en vervolgens elke 3 maanden levenslang (2)
    • indien dieet: probeer orale vit B12 50-100mcg per dag en controleer opnieuw serum vit B12 en FBC (om te zien of MCV +/- anemie is gecorrigeerd) na 2 maanden (2)
  • als er geen aanwijzingen zijn voor een B12-tekort door malabsorptie, medicatie of dieet, dan opnieuw beoordelen of andere oorzaken van macrocytose +/- anemie zijn overwogen die geen verband houden met vitamine B12-tekort, bijv. leverdysfunctie, foliumzuurdeficiëntie, hypothyreoïdie, hemolyse, myelodysplasie, antimetabolietmedicijnen enz.
    • Als bovenstaande is uitgesloten, overweeg dan een behandeling met vit B12 50-100 mcg PO per dag en controleer na 2 maanden opnieuw het serum vit B12 en FBC (om te zien of MCV +/- anemie is gecorrigeerd). Als er nog steeds geen reactie is, probeer dan Hydroxocobalamine 1000mcg IM 1-3 x/week (afhankelijk van de ernst van het tekort) gedurende 2 weken, controleer FBC en vit B12 opnieuw na 4 weken en overweeg verwijzing naar een hematoloog (2).

Indien Serum vit B12 < 150 en NO (macrocytose +/- anemie) dan:

• overweeg behandeling met vit B12 50-100mcg PO per dag en controleer opnieuw serum vit B12 en FBC na 2 maanden OF
• hydroxocobalamine 1000mcg IM 1-3x/week (afhankelijk van de ernst van het tekort) gedurende 2 weken en daarna elke 3 maanden levenslang

Bloedtransfusie is zelden geïndiceerd voor een vitamine B12-tekort, behalve bij ernstige anemie of wanneer er andere oorzaken van anemie, zoals bloedingen, naast elkaar bestaan. Transfusie brengt het gevaar van vochtoverbelasting met zich mee, vooral bij ouderen (1).

Behandeling van asymptomatisch B12-tekort (2):

• De behandeling van patiënten met een schijnbaar asymptomatisch vitamine B12-tekort is een bron van veel discussie.
• deze patiënten hebben meestal een serum vitamine B12 >150ng/l
• het is de moeite waard om de 'deficiëntie' te bevestigen door de serum vitamine B12-spiegel te herhalen (let op: het computersysteem van het laboratorium kan aanvragen voor vitamine 12-spiegels binnen 42 dagen na de vorige aanvraag automatisch weigeren - maak op het aanvraagformulier duidelijk waarom je de test binnen een kort tijdsbestek herhaalt).
• als het herhalingsgehalte nog steeds laag is, zal een significant deel van deze patiënten in de toekomst een symptomatisch vitamine B12-tekort ontwikkelen. Er is dan een keuze:
  • (1) de vitamine B12-spiegel gedurende 12 maanden op 6 maandelijkse basis en daarna jaarlijks controleren of
  • (2) behandelen met orale vitamine B12 supplementen en de serum vitamine B12 spiegel en FBC na 2-3 maanden controleren om te zien of er verbetering optreedt - dit is de eerste managementoptie die waarschijnlijk het meest gebruikt zal worden in de eerstelijnszorg voor asymptomatische B12 deficiëntie in plaats van alleen monitoren
  • een initiële strategie om deze patiënten te behandelen met parenterale vitamine B12-suppletie lijkt wat zwaarhandig (2)

Professionele zorgverleners die vitamine B12 producten voorschrijven aan patiënten met een bekende kobaltallergie moeten patiënten adviseren om alert te zijn op tekenen en symptomen van kobaltgevoeligheid en deze zo nodig behandelen (5):

• er in de literatuur aanwijzingen zijn voor kobaltgevoeligheidsreacties na toediening van vitamine B12
• kobaltgevoeligheid kan zich presenteren met cutane symptomen zoals chronische of subacute allergische contactdermatitis
• kobaltallergie kan ook een erythema multiforme-achtige eruptie veroorzaken
• het gebruik van vitamine B12 is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met kobaltallergie die zich alleen uit in cutane symptomen
• wanneer echter een eerdere ernstige allergische reactie is vastgesteld bij patiënten met een bekende kobaltallergie, moet een individuele beoordeling van de voordelen en risico's worden uitgevoerd voordat de behandeling wordt gestart.
• hydroxocobalamineproducten die zijn geïndiceerd voor de behandeling van bekende of vermoede cyanidevergiftiging zijn uitgesloten van deze voorzorgsmaatregelen, aangezien het een medische noodsituatie betreft waarbij het mogelijk levensreddende voordeel van behandeling zwaarder weegt dan het risico van een allergische reactie.

Advies voor professionals in de gezondheidszorg (5):

• Overgevoeligheidsreacties voor kobalt presenteren zich meestal met cutane symptomen van chronische of subacute allergische contactdermatitis. In zeldzame gevallen kan een kobaltallergie een erythema multiforme-achtige reactie uitlokken. De symptomen kunnen onmiddellijk optreden of pas 72 uur na de toediening.
• Kobaltallergie komt naar schatting voor bij 1 tot 3% van de algemene bevolking.
• indien reacties van het kobaltgevoeligheidstype optreden, de individuele voordelen en risico's van voortzetting van de behandeling beoordelen en, indien nodig, patiënten adviseren over de juiste behandeling van de symptomen
• vermoedelijke bijwerkingen van geneesmiddelen melden bij het gele-kaartsysteem (https://yellowcard.mhra.gov.uk/).

Opmerkingen:

• als er sprake is van geassocieerde lage foliumzuurspiegels in rode bloedcellen en deficiëntie via de voeding onwaarschijnlijk is, verwijs dan door om chronische ontstekings- of malabsorptietoestanden uit te sluiten
• uit beperkt onderzoek blijkt dat hoge doses orale vitamine B12 even effectief kunnen zijn als intramusculaire toediening om op korte termijn hematologische en neurologische respons te krijgen bij patiënten met een vitamine B12-tekort (1)
• het is niet nodig om de serum vitamine B12 niveaus te controleren bij patiënten die 3 maandelijks parenterale vitamine B12 behandeling krijgen (2)
• er is voorgesteld om foliumzuur 5 mg PO per dag gedurende 4 weken toe te voegen bij patiënten met anemie als gevolg van vitamine B12-tekort. Dit voorkomt de mogelijkheid van het induceren van foliumzuurdeficiëntie als gevolg van de verhoogde normoblastische productie van rode bloedcellen die zou moeten volgen na het verstrekken van een bron van de voorheen deficiënte vitamine B12 (2)
• hydroxocobalamine heeft het gebruik van cyanocobalamine vervangen als de voorkeursvorm van vitamine B12 voor parenterale therapie: het wordt langer in het lichaam vastgehouden dan cyanocobalamine (2)
• de reden voor het behandelen van patiënten met schijnbaar asymptomatische maar significant verlaagde serum vitamine B12-spiegels (<150ng/l) is dat sommige van deze patiënten biochemische aanwijzingen vertonen van een subklinisch vitamine B12-tekort, zoals verhoogde plasma homocysteïne- en methylmalonzuurspiegels, en dat sommige van hen symptomatische problemen zullen ontwikkelen als ze niet behandeld worden.
• bij patiënten die behandeld worden met orale suppletietherapie moet de initiële respons op de behandeling gecontroleerd worden met vitamine B12 waarden na 2-3 maanden, gevolgd door 6-12 maandelijkse testen om een blijvende respons te verzekeren
• gastroscopie wordt in eerste instantie aanbevolen bij patiënten die gediagnosticeerd zijn met pernicieuze anemie voor de diagnose van atrofische gastritis en voor evaluatie.

Referentie:

1. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Orale vitamine B12 versus intramusculaire vitamine B12 voor vitamine B12-deficiëntie. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
2. NICE. Vitamine B12-tekort bij 16-plussers: diagnose en management. NICE-richtlijn NG239. Gepubliceerd in maart 2024.
3. Chan CQ, Low LL, Lee KH. Orale vitamine B12-vervanging voor de behandeling van pernicieuze anemie. Front Med (Lausanne). 2016 Aug 23;3:38.
4. Gacombe V et al. Orale vitamine B12-suppletie bij pernicieuze anemie: een prospectieve cohortstudie. Am J Clin Nutr. 2024 Jul;120(1):217-224.
5. Drug Safety Update jaargang 17, nummer 5: december 2023: 2.